匍行性角膜溃疡
是一种常见的急性化脓性角膜溃疡，因病变向中央匍行扩展而得名。又因前房常有积脓现象，又名前房积脓性角膜溃疡。本病的临床特征是起病较急，有明显的眼部刺激症状，角膜出现灰黄色或黄白色浸润或溃疡，并呈潜掘状向中央匍行进展，早期即有虹膜炎症反应。如病情未能得到控制，数日内可导致角膜穿孔。发病以夏秋季节较多，农村患者多于城市。多半发生于老年人，婴幼儿或儿童少见，也可见于暴露性角膜炎的继发感染。近年来偶见于戴角膜接触镜者。本病属中医“凝脂翳”范畴。 一、诊? 断
(一)诊断依据
1．症状(1)发病前常有角膜表面损伤史，如角膜异物，农作物或树枝等擦伤。约半数病例有慢性泪囊炎。2．常于伤后l~2日发病，患者有眼部刺痛、畏光、流泪等严重的角膜刺激症状及视力障碍。
2．体征(1)眼睑及球结膜轻度水，明显的球结膜混合充血。(2)角膜受损区最初为灰白色或黄白色浓密浸润点，不久就形成圆形溃疡，表面污秽，常合并前房积脓。严重者可导致角膜穿孔。
3．辅助检查实验室作细菌培养一般可找到致病菌。分泌物涂片可找到G+球菌。
(二)中医证候分类 结合临床，本病可分为风热壅盛、肝胆火炽、正虚邪恋等证型。
(三)鉴别诊断 本病需与绿脓杆菌性角膜溃疡和真菌性角膜溃疡相鉴别，见表。几种角膜溃疡的鉴别表
匍行性 绿脓杆菌性 真菌性
起病 较急，发展较快 急，发展异常迅速 亚急，发展较慢
诱因 角膜外伤、慢性泪囊炎 角膜异物伤，戴角膜接触镜 植物损伤
潜伏期 1～2日 6~24小时 3~4日
分泌物 较少，脓性 较多，脓性 较少，粘液脓性
症状 较重 严重 轻重不一
溃疡形态特征 为不规则圆形呈灰黄色或黄白色，中央稍隆起表面有光泽 早期环形，严重埘圆形，呈黄绿色，表面稍隆起 不规则圆形，呈灰白色，表面隆起、干燥，有牙膏样坏死组织
前房积脓 淡黄色 淡黄色或黄白色 粘稠脓液
分泌物涂片 革兰氏阳性球菌 革兰氏阴性杆菌 真菌菌丝
细菌培养 葡萄球菌或链球菌 可有绿脓杆菌生长 无或偶有杂菌生长
? ? (四)常见并发症 包括虹膜睫状体炎、角膜穿孑L、虹膜脱出、角膜葡萄肿、角膜瘘、继发性青光眼、全眼球脓炎。 一、治疗 (一)一般治疗 包括眼部热敷，口服大量维生素C、维生素B等。饮食宜清淡，少食煎炸辛辣等食物，注意避免感冒。 (二)中医治疗1．分证论治(1)风热壅盛 证候：病初起，眼睑轻度浮肿，黑睛生翳如星，色灰白，边缘不清，表面污浊，如覆薄脂， 白睛红赤或抱轮红赤，羞明流泪，视力下降，眼痛，头痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。 治法：祛风清热。 代表方剂：新制柴连汤。 常用药物：柴胡、黄连、黄芩、赤勺、蔓荆子、栀子、龙胆草、木通、甘草、荆芥、防风等。 (2)肝胆火炽 证候：黑睛凝脂大片，窟陷深大，黄液上冲，胞睑红肿，白睛混赤，紧涩难开，热泪频流，疼痛难忍，眵多色黄，尿赤便秘，胁痛口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：清肝泻火解毒。 代表方剂：龙胆泻肝汤。 常用药物：龙胆草，黄芩，栀子，泽泻，木通，车前子，当，生地黄，柴胡，生甘草等。 (3)正虚邪恋 证候：病程日久，凝脂溃陷不敛，抱轮轻度发红，眼痛羞明较轻，舌质淡，脉弱，或舌质 红，脉细数。 治法：益气养血，托里解毒。 代表方剂：托里消毒散。 常用药物：黄芪、人参、金银花、当归、川芎、白芷、桔梗、白芍、白术、茯苓、皂角刺、甘草等。 2．中成药 (1)口服中成药 ①龙胆泻肝丸：每次10粒，每日3次，适用于肝胆湿热和肝经风热型。 ②一清胶囊：4粒，每日3次，适用于肝胆湿热和肝经风热型。 ③双黄连胶囊：4粒，每日3次，适用于肝胆湿热和肝经风热型。 (2)静脉制剂中成药 ①双黄连粉针：3.6g，加入5％葡萄糖注射液250mL或0.9％生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于肝胆湿热型。 ②清开灵注射液：30mL，加人5％葡萄糖注射液250mL或0.9％生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于肝经风热型。 3．其他治疗 外治法：应用犀黄散点于内眦。适用于角膜溃疡的早期。或应用退云散每日点眼2—3次，点在近下睑缘处(不可点在下穹窿内)，静闭10分钟，以患者感觉眼内凉爽为佳。 (三)西医治疗 1．治疗原则 去除病因，选用适当的抗菌素。有虹膜睫状体炎时应及早散瞳，以防止虹膜粘连。顽固恶化病例，角膜穿孔或角膜瘢痕障碍视力者可考虑手术治疗。继发青光眼者参照青光眼处理原则进行治疗。2．具体措施及药物 (1)抗菌药物应用急性期用高浓度抗菌药物滴眼，如0.3％氟派酸滴眼液、0.5％一l％庆大霉素滴眼液?0.5％．1％新霉素滴眼液等。必要时可用0.3％氟哌酸滴眼液或0.3％环丙氟哌酸滴眼液频滴眼。为提高房水中药物浓度，可选用广谱抗生素作球结膜下注射，如庆大霉素2万U、头孢孟多100mg、头孢唑啉100mg、万古霉素25mg，药液量为0．5mL，每日或隔日1次 ?? (2)散瞳早期即应用1％阿托品滴眼液(或阿托品眼膏)散瞳，以减轻虹膜睫状体反应和疼痛症状。(3)胶原酶抑制剂? 常用的有0.37％依地酸二钠滴眼液，2％乙酰半胱氨酸等，此类药物能抑制角膜组织内胶原酶的释放，阻止该酶对组织胶原成分的溶解，减缓组织的破坏和溃疡扩散。(四)手术治疗1．手术指征 (1)顽固病例，药物治疗无效者。 (2)并发角膜穿孔者。 (3)角膜瘢痕障碍视力者。 (4)全眼球脓炎者。 2．术式的选择 顽固病例，可施行前房穿刺术，必要时可行板层或穿透角膜移植术。角膜穿孔者可行结膜瓣遮盖术。角膜瘢痕障碍视力者，可行穿透角膜移植术。全眼球脓炎者可考虑眼球摘除。(五)围手术期的处理 围手术期主要注意充分的抗菌消炎及控制并发症
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