先心病就像一条鞭子，每天都在抽打孩子。治疗越晚，创伤越大，恢复得也就越慢。就先心病来说，等待和治疗都有风险，一定要听从医生的建议，医生会根据具体情况判断，哪种方法害处最小就取哪种方法。
本期嘉宾：潘湘斌,中国医学科学院阜外心血管病医院小儿心外科,副主任医师.
潘湘斌：大家好！我是阜外心血管病医院的潘湘斌，我是心脏外科医生，但是我接受过系统的介入导管训练，所以目前能够进行常规的外科手术和常规的介入手术，今天专门借助好大夫在线这个平台，给大家介绍一种先天性心脏病新的治疗方案，复合技术中的超声引导封堵术。
问：请您给大家介绍简单一下，这是一种什么样的手术？
潘湘斌：超声引导下的经胸间隔缺损封堵术，包括房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术，还有动脉导管未闭的封堵术。超声引导经胸封堵术是复合技术的一种，谈这个问题之前要简单介绍一下先天性心脏病的三种治疗方法，以及这三种治疗方法的发展历程。
上世纪50年代出现了第一种治疗方法，就是常规的开胸手术，不管从正中切口、胸骨下段切口，还是侧面侧切口，虽然切口位置不一样，但是它们的核心是一致的，就是进去之后找到心脏，在心脏上插上管子，然后在体外循环机的帮助下让心脏停下来，医生切开心脏找到这个窟窿，然后进行修补。这种方法最核心的问题不在切口，而是需要使用体外循环机让心脏停下来。到目前为止，这还是一个非常经典的手术方法，几乎适合于所有的患儿。但它最主要的缺点是创伤比较大，另外体外循环是有风险的。因为第一种方法挽救了很多孩子的生命，但是它又存在缺点，所以在上世纪70年代出现了第二种方法。
第二种方法是从腿上穿一个管子到心脏里，到心脏之后释放一个封堵器，用封堵器把缺损堵上。这种方法创伤非常小，伤口只有米粒那么大，另外心脏是跳动的，不需要体外循环，这是它的两个非常明显的优点。但是第二种方法也有缺点，首先要通过腿上的血管把管子送到心脏，需要穿刺，如果孩子的年龄太小，血管直径不够，没有办法做手术。这个孩子要么只能接受外科开胸手术，要么被迫等到四、五岁才能做。即使是成人，介入治疗也可能损伤腿上的血管，造成动静脉瘘、腹膜后血肿等并发症。另外，这个方法需要用放射线引导，放射线是辐射危害的一种。它的危害表现在几方面：第一是对孩子的腺体，包括甲状腺、乳腺和生殖腺的损伤比较大；第二对骨髓也有损伤。
因此，上世纪80年代开始出现一种新的思路，就是所谓的复合技术，也叫杂交技术。它的核心理念是把外科技术和介入技术结合起来，既拥有二者的好处，又避免二者的缺点。今天要重点介绍的是经胸的间隔缺损封堵术，这个方法就是在胸骨下端处开了一个小口，大概有一到两个厘米，远远小于常规手术，切口小，这是很明显的好处。另一个好处是封堵器直接送到心脏里面，没有外周血管损伤的问题，很小的孩子也可以用这个方法，不受体重的限制。第三个好处是不需要体外循环，手术过程中心脏一直是跳动的。第四是用超声进行引导，完全不依赖放射线。这种方法的费用同以前的术式差不多，现在治疗房缺、室缺和动脉导管未闭的费用基本都在三到四万左右，没有太大的区别。
问：哪些患儿适合这种手术，手术的适应症和禁忌症有哪些？
潘湘斌：这种手术目前可以应用到房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。总体来说，首先体重上基本没有限制，切口的位置使我们有足够的空间把鞘管放进去。
这种术式第一个适应症是患儿一定还有左向右的分流，不能出现重度肺动脉高压，产生右向左的分流。第二是对缺损的位置有要求，一般来说是膜周部和肌部比较适合，嵴内型或者嵴下型也可以，目前干下型不太适合封堵器治疗。有一部分厂商正在研制新型的封堵器，在不久的将来干下型也可以通过这个方法来治疗。
还有对缺损大小的要求，对于室间隔缺损来说，3到10毫米可以用这种术式，房间隔缺损的指征比较宽，5到36毫米都可以。房间隔缺损中，一般中央型的最适合做这种手术。但如果房间隔缺损的面积很大，有一部分地方没有边缘，也没有关系，把封堵器放进去之后，外科医生可以在薄弱的地方缝一针，这是个很大的进步，经皮直接封堵是做不到的。
关于禁忌症，室间隔缺损干下型的不适合做，房间隔缺损上腔或下腔型也不适合做。如果目前有感染性心内膜炎，不适合立刻介入治疗，容易造成感染或者血栓等问题。
问：通过什么方法判断患儿适不适合做这种手术？
潘湘斌：首先要由经验非常丰富的超声科医生给患儿做超声，他看完之后，觉得这个地方能够封堵，再由术者看。在阜外医院就是我看完超声图像后，也认为有可能堵上，那患儿至少有90%以上的机会能够做这种手术。即使这样，还有10%的孩子可能堵不上，手术时在胸部开了小口，进去放封堵器，但可能会发现堵不上。
问： 为什么会有堵不上的情况？
潘湘斌：就像买鞋一样，只有把鞋穿上了，才只知道合不合适，只有封堵器到了正确的位置，真正卡在缺损上之后，超声科医生才能去检查有没有分流，有没有房室传导阻滞，如果没有这些情况就说明手术成功了。但如果有房室传导阻滞，或者产生了分流，我们就要把这个封堵器收回来。这也是复合技术安全性好的表现，进退有路。收回封堵器后，顺着这个小切口往上延长，变成常规外科手术的切口，再按照体外循环的方式去做。
我经常给家长打比喻，就像去买彩票，只要进了手术室，就相当于中了五百万，如果能做成封堵术，就相当于中了一千万。一千万不中也没关系，至少能中五百万，封堵不成功就改常规手术，至少能把孩子的病治好。这就是复合技术最大的优点，只需要进一次手术室，只麻醉一次，只花一份钱，就能把病治好。
问：超声是如何引导的，请您给我们介绍一下这方面的原理？
潘湘斌：目前有几种引导方法，最常用的方法是食道超声，孩子在麻醉状态下，将超声探头从嘴巴里送入食道，这种探头只有成年男性小手指大小。食道超声技术是非常成熟的，临床上应用也很广泛，常规外科手术的患儿也都要做食道超声，检查手术效果。第二种是台上超声，外科医生在体外用超声探头在手术台上进行操作，显示心脏图像。
问：食道超声由外科医生还是超声科医生做？
潘湘斌：食道超声是由超声科医生来做的，对超声科医生的要求非常高。这就不得不提到团队的问题，为什么这个技术在国内逐渐兴起来，但主要还是一些大型医院才能开展这个方法？因为这种术式对团队的要求是非常高的，首先执行的医生必须是外科医生，因为他需要开胸，需要动刀子，这是要有相应资质的。第二是要求医生经过系统的导管训练，真正操作治疗的时候，需要通过导管去做，相当于这个医生既要会心脏外科的手术技术，又要会心脏内科的介入技术。
另外，在我们这个方法中，超声像我们的眼睛一样，非常直接的参与了我们的治疗过程，所以要求超声科医生有非常丰富的超声引导经验，外科大夫和超声大夫一定要配合得非常默契，才能保证在40分钟左右把一台手术做完。
问：很多家长担心随着孩子长大，这么小的封堵器会不会脱落？您会如何跟家长解释这个问题？
潘湘斌：这是一个非常好的问题，我在门诊的时候几乎每天都要解释很多遍这个问题。首先封堵器它是腰鼓状的结构，两头是宽的，中间是窄的，即使两边来回动，宽的位置也会卡在缺损的边缘，所以不会掉。我们在推入封堵器的过程中会来回推它，看稳不稳定，这个推的力量比心脏自己跳动的力量要大的多，这么大的力量去推都不脱落，放完之后再脱落的风险就很低了。
另外，在我们的心脏里面有一层内皮，大家可以把它想象成心脏内部的一层表皮，封堵器放进去后，内皮慢慢往上爬，把封堵器包在里面，就像皮肤切了一个口子，过一阵子自己就长好了。内皮包住封堵器有几点好处：第一个是再也不会长血栓了，因为这里完全是自己的内皮了，而不是异物。第二个好处就是封堵器再也不会掉了，伞不会长大，但是内皮跟着孩子一起长，也就是说，将来不会出现孩子长大了，伞的面积不够，又漏了的问题。简单举一个例子就是墙上爬的葡萄藤，竹竿只是一个引导，最关键还是靠自己的内皮来保证缺损是堵上的。
问：这种手术前、后需要做哪些检查？
潘湘斌：手术前要做胸片、心脏超声、心电图。谈到这里要说阜外医院如何预约超声。由于我们医院患者很多，预约超声的时间比较长，门诊的普通超声差不多要提前一个星期预约，短的话也需要四到五天。但做超声引导封堵术的孩子的超声是由一个超声医生专门在做，也就是所谓的绿色通道，通过这个绿色通道，患儿当天或者第二天就能做上超声。
问：术后常规要吃阿司匹林，需要吃多久？
潘湘斌：吃三个月到半年，这个药目前应用得非常广泛，并且很安全，也没有太多的副作用。最主要的副作用就是有些患儿在刷牙时会出血。
还大夫在线： 出现这种情况怎么办？
潘湘斌：第一时间跟主治大夫联系，适当把阿司匹林的量减一点，如果不小心划出伤口，只要多压迫一会就可以止血了。
问：患儿术后还需要定期复查、复诊吗？
潘湘斌：我们要求手术之后一个月、三个月、半年、一年都复查，一年之后孩子就可以正常工作、生活、结婚、生孩子，跟正常人一模一样。如果经济条件允许，建议两、三年可以再复查一次，一般来说不会有太多的变化。
问：复查主要查哪些项目？
潘湘斌：胸片、超声、心电图，因为患儿要避免辐射，所以早期不是每次都查胸片的。
问：外地患儿术后要复查，可以在当地医院复查吗？
潘湘斌：有的可以，术后的患儿可以通过好大夫在线，把当地复查的结果以电子版的方式传给我们，即使工作再忙，我晚上都会亲自回复，除非出差或者出国，上网不方便。而且基本是我本人亲自看，大家可以放心在好大夫在线上跟我沟通。
有一部分家庭比较贫困，可以在事先沟通的时候就告诉我们。我们国家对贫困的先心病孩子有各种各样的资助，目前阜外医院就有好几种。一个是神华集团投资的爱心行动项目，还有爱幼基金会，这些项目都在我们小儿心脏中心，我在负责这方面的具体工作。如果有患儿家庭需要这些资助，事先告诉我，我会告诉你需要准备什么材料，有可能会有免费的鞘管，虽然只有几千块钱，但是对贫困家庭来说，这也是一种帮助。
问：术后家长在护理孩子时，有哪些需要特别注意的？
潘湘斌：有一点特别提醒家长们，在术后三个月，尽量顺着孩子，不要对孩子过分严厉，别让他过分哭闹。要教育孩子，过了这三个月再教育。正常的哭闹没有问题，但不要哭的歇斯底里，这是为了不让孩子的血压升得太高。
问：特别小的孩子装封堵器后，还可以正常注射疫苗吗？
潘湘斌：首先所有先心病的孩子只要可以治疗，在正式治疗之前都是不建议注射疫苗的，这样容易发生心内膜炎，会要孩子命的。对于封堵术后的孩子，半年之后就可以正常注射疫苗了，常规外科手术的患儿也建议术后半年到一年左右再注射疫苗。
问：我们谈了这么多，现在家长们最关心的肯定是如何找您手术，您能给大家介绍一下预约手术的几种方式吗？
潘湘斌：目前阜外医院是有一个团队在开展这种手术，我就在这个团队里面。我的门诊时间是周一到周五上午，在阜外医院门诊二层。另外周四下午也有门诊，但这个门诊主要是针对复查的患儿，主要是我的助手为复查患儿解决问题，我不一定会在。如果正常的挂号方式挂不到号，大家可以到二层的诊室找我，只要那天的手术不是特别多，我会尽量给大家加号。
还有一个办法就是通过好大夫在线跟我联系，在来就诊之前先把当地的超声检查结果以电子版的方式传给我，我看到以后，我的助手会给您打电话，跟您约好具体就诊时间，甚至可以把床位预留好。预约要根据我们病床的紧张情况，一般术前超声一两天就能做上。术后患儿三天就可以出院，常规外科手术可能要七到十天才能出院。
住院基本上按照预约的顺序，先来后到。但手术的顺序不一定按这个来，因为手术之前患儿要先吃药，恢复心功能，恢复好的孩子先做手术，恢复不好的孩子要晚一点才能手术，所以提醒患儿的家长不要着急，我们每天查房时都对患儿进行评估，确定能不能手术。
问：最后请您给我们总结一下，给各位先心病患儿的家长一些建议。
潘湘斌：好的。首先要谈到的是我经常在门诊碰到的情况，家长经常很纠结做不做手术，有些室间隔缺损的孩子，缺损的直径在三到四毫米之间。我们的手术指症是三毫米以上，但三毫米不是绝对的数值，因为人是有区别的。对于某些孩子来说三毫米的室缺可能没有什么影响，但是对于另外一些孩子来说，三毫米就很大了，他可能已经受不了了。
先心病就像一条鞭子，每天都在抽打孩子，我们把缺损堵上了，就相当于把鞭子拿走了，但是鞭子抽打留下的创伤和疤痕需要靠孩子自己去修复。治疗越晚，创伤越大，恢复得也就越慢。很多家长问我：“为什么别人家的孩子手术后，心脏大小很快就恢复到正常了，我们家孩子都这么长时间，还是心脏大？”这就是晚治疗的危害。
所以在治疗的时机上，要提醒各位家长，任何一种疾病都要求早发现、早治疗，早治疗的患儿恢复得更好。就先心病来说，等待和治疗都有风险，一定要听从医生的建议，医生会根据具体情况判断，我们做任何一个决定都是两害相权取其轻，哪种方法害处最小就取哪种方法。
接下来总结一下这种手术的优点。第一个优点就是刀口非常小，只有拇指宽。第二，没有外周血管损伤，不受年龄体重的限制，孩子不需要等到三、四岁再治疗。第三，这个方法不需要体外循环，当时就可以检查是不是堵上了，有没有引起房室传导阻滞，这是非常大的优点。第四，这个方法不需要放射线，完全超声引导，不会对孩子的生殖细胞有影响。
对于我们医生来说，最重要的好处是第五点，就是安全，这是我们第一位要考虑的。在安全的前提下，才去考虑切口能不能再小一点，有没有辐射，是否损伤血管等等。说这种手术安全，就是因为如果封堵不行，随时可以改成常规外科手术，而且这个封堵器不收费，顺着小切口往上延长，就改成常规的外科手术。这个才是最核心、最大的优势，也是我们一直倡导的“一站式治疗”。
本文转载自好大夫网站。
