人工关节置换是为了解决两个问题：第一是解决疼痛，第二是恢复功能。是否要做手术，首先看年龄。其次要衡量实际疼痛，以行走能力来判断，如果走不了500米，说明疼得比较重。最后，能不能伸直是判断关节变形严重程度的指标。
寇伯龙，男，北京大学人民医院骨关节科副主任、主任医师，北京大学关节病研究所副所长。擅长关节外科手术，人工关节全髋、全膝关节置换术，髋、膝关节翻修术
主持人：今天我们有幸邀请到北京大学人民医院骨关节科副主任寇伯龙教授，为大家讲解人工关节置换的相关知识，欢迎寇教授。
寇伯龙教授：主持人好，各位网友好。
“换关节：解决疼痛 恢复功能”
主持人：为什么有些人要接受人工关节置换术，目的是什么？
寇伯龙教授：人工关节置换的目的，是为了解决两个问题。第一是解决疼痛，第二是恢复功能。随着年龄增长，人的关节和器官都在老化。关节老化后，尤其是负重关节，如膝、髋关节会发生软骨蜕变，出现变形，导致疼痛。人对疼痛不耐受，就会影响功能。有些人因功能不好，鞋袜都不能自己穿，上下楼也有困难。
主持人：有老人说，关节老化是老年病，老了自然活动不灵活，疼就多坐一会儿，宁愿忍着也不手术。那疼到什么程度，或功能受到何种影响，必须手术？
寇伯龙教授：何时手术要看病人自己的感受，因为每个人对生活质量的要求不同。但随着人工关节的普及，以及生活状况的改变，人工关节越来越被老年人所接受。人工关节最初是从国外引进的。髋关节已有半个世纪的使用历史，膝关节也有三四十年的历史。随着工业发展和技术进步，人工关节置换术取得了极大成功。发达国家做这类手术最多。每年，全世界有150万—160万人换关节，60%左右都在欧美等发达国家。去年，我国据说有将近20万个关节在临床上被应用。
主持人：为什么人工关节在发达国家换得多？
寇伯龙教授：人们的观念不一样。发达国家的社会保险好。人们的生活理念也不同。欧美人认为，我生活一天，就要有一个好的身体质量，关节不疼了，我想干什么就干什么。
过去中国人不认识这个技术。很多老年人觉得七八十岁了，疼就忍着。但这几年，这个观念在逐步转变。一方面在于我们的生活节奏快了，大家都忙。我家也有老人，我整天忙，照顾不上。老人如果疼得走不了路，最多请个保姆。但对老年人来讲，他们最大的幸福不是有人伺候，而是生活能自理。躺在床上等着人伺候，是不幸福的。另一方面，关节疼痛走不了路，身体也会出问题。糖尿病出来了，肥胖了，血压高了。这时就要考虑换关节。
“年龄是首要手术指征”
主持人：是否要换关节，判断的手术指征是什么？
寇伯龙教授：我判断是否要做手术，首先看年龄。人工关节有寿命。一般国内接受关节置换术后，多能维持二三十年，国外也如此。但国内缺少大量的临床样本。因此，我们把手术年龄卡得特别紧，规定在65岁左右，此后若不发炎、不摔跤，基本这辈子够用了。同时，人工关节可能出问题，包括感染，以及磨损引起松动。这也和患者手术年龄有关。一般身体健康者不易发生感染。我们担心的是那些有免疫系统疾病的，如强直性脊柱炎、类风湿、糖尿病等。这些人做完人工关节置换术，发生感染的几率大。类风湿病人长期用免疫抑制剂，就要特别注意。糖尿病患者若血糖控制不好，远期感染几率也会升高。
主持人：就手术来说，怎么叫“够用了”，是手术效果吗？
寇伯龙教授：“够用”就是关节不出问题，这是对老年人来讲的。年轻的患者不好说。
主持人：感染并不是指围手术期引起的感染，而是远期的问题。
寇伯龙教授：对。远期感染是血源性的，是身体内别处的感染，通过血液跑到人工关节处。接下来再说松动。科技发达后，人工关节质量在提高，但无法保证不松动。尤其是年纪较轻的人活动量大，人工关节易磨损。手术年龄卡在65岁，是因为我观察到，人真正能自我控制活动，要到75岁后。那时多数人的活动量很小。若以此推算，65岁到75岁间，医生控制不住患者活动，但磨10年是磨不坏的。75岁到80岁，患者活动量越来越小，磨损几率也越来越小。但若是55岁换关节，到75岁，还有20年的磨损时间，很难说要不要第二次置换。
“疼痛走不了500米，要手术”
主持人：手术第二个指征，是不是和疼痛有关？
寇伯龙教授：是的。人对疼痛的耐受力特别低。若真疼得受不了，就要考虑手术。以膝关节为例，衡量实际疼痛，要看行走能力。如果走不了500米，说明他疼得比较重。这也意味着，这人出不了门，只能在家里呆着。
主持人：这说明其生活质量下降了？
寇伯龙教授：是。不管年轻、年老，如果整天在屋里呆着，就要出问题。首先脑子出问题，整天坐着看电视，抬眼看天花板，低头看地板，也没人说话，脑子就不好使了。其次，长期在屋里呆着，体质会下降，也不知道外面发生了什么事情，对生理和心理都有影响。因此，我们把500米作为一个界限。如果能走500米，说明还有一定的行走能力，不建议马上做手术。
在这一基础上，再结合年龄，需要做就做，不需要做就不做，能晚做绝不早做。我认为，生活要分三部曲。第一生活自理。第二要工作和学习，能自力更生。第三是休闲娱乐。如果年龄不到65岁，但已经生活不能自理，也无法外出工作、学习，就会成为别人的负担，应考虑换关节。可是，有的年轻人换关节，是想休闲娱乐，要跳舞旅游。那是不行的。人工关节毕竟是假的东西，一旦出问题就是大事。针对这些人，我会劝其深思和慎重。
“20度以上的屈膝伸不直，得手术”
主持人：除了年龄，疼痛，屈膝、能否伸直，是单侧或双侧，也是手术指征吗？
寇伯龙教授：是。能不能伸直是判断关节变形严重程度的指标。以膝关节为例。正常人站立、走路，双腿都是直的。膝关节伸不直，走路时会连带腰也弯曲，非常不便。我在临床上发现，20度以上的屈膝伸不直，说明解剖结构已经发生改变，需要手术解决。尤其是一条腿能伸直但另一条不行，一定要给伸不直的腿做手术，避免牵连好腿。20度以内的屈膝伸不直，是中等偏重的骨性关节炎，可以通过训练、用药来缓解。一段时间后如能伸直，就不用立即手术。
主持人：上下楼、蹲起，对关节有哪些影响呢？
寇伯龙教授：上下楼、蹲起时，关节承受的压力最大。上楼要蹬台阶，蹬的过程中单腿负重，关节承受的压力是身体重量的两到三倍，即60公斤体重的人单腿负重可达180公斤。蹲起也是如此。换完关节后，原则上正常上下楼没问题，能保证正常的生活活动不限制，但不能做爬楼锻炼或蹲起锻炼。因为爬楼或蹲起锻炼的磨损较大，不应该刻意地增加人工关节磨损。
“髋膝关节换得多”
主持人：目前的技术能换哪些关节？
寇伯龙教授：目前技术已经发展到，只要有关节的地方都能换。但不是所有人都能接受，术后效果也不能让人都满意。现在，膝关节和髋关节换得最多，接受程度也最高。一是因为这两个关节属于负重关节中影响最大的，疼痛明显时就会影响走路。另一方面是因为医生在膝、髋关节置换方面，研究最多，且置换的临床效果也最好。
“站立正面X光片必查”
主持人：在术前时，必须检查哪些项目？
寇伯龙教授：除了判断年龄、关节变形程度、行走能力，还要照一个X光片。要取站立位、正面照相，这样能看出关节在负重时，关节间隙如何，是不是骨头碰骨头了。
主持人：还要做实验室方面的检查吗？
寇伯龙教授：关节置换是比较大的手术，应该把手术可能涉及的问题都查一查。如检查心脏功能，血压高的，要控制到安全的血压水平，血糖也要在正常范围内，要考虑既往有没有慢性病。
“是否手术，面诊来定”
主持人：很多患者在网上咨询时，您都提到最好到医院面诊，以判断关节状况。
寇伯龙教授：看片子确实重要，有些人会把片子发到我的邮箱。但光凭片子无法决定是否要手术，一定要看病人，特别是年轻人。如先天性髋关节发育不良的人，有时看片子挺重，给10个大夫看，10个都说赶紧手术。可面诊病人时，却非如此。年轻人若生活能自理，或疼得不太重，尤其先天性髋关节发育不良者，手术指征要严格把握。
“术前严控血糖”
主持人：不少65岁以上的老年人合并糖尿病、高血压等，有人还做过心脏搭桥或放过支架，在服用抗凝药。这些人可以接受关节置换吗？
寇伯龙教授：原则上，搭桥或心脏支架1年内，不建议做人工关节置换，必须1年以上再做。美国有一个人工关节置换指南就提到支架问题。若一直吃华法林抗凝的患者，要在相关科室医生指导下逐步停药。打速碧林的人，手术中可以持续用药，等做完手术后再逐步换药。这一过程中要查凝血功能，预防血栓。
主持人：血糖控制呢？
寇伯龙教授：空腹血糖要控制在7Hmmol/L左右，不能超过8Hmmol/L。尿糖应该是阴性，才考虑手术。
“打完封闭，3周后才能手术”
主持人：有个患者提问，术前他在服用止疼药。您回复他时说，是不是激素类的止疼药，打没打过封闭。这两个药物跟手术有关吗？
寇伯龙教授：我们并不特别在意用激素。像有些内科基础病，如类风湿患者或免疫疾病患者，又如血液病骨髓移植后或股骨头坏死者，必须用激素。但手术前，患者一定要告知医生自己正在使用激素，医生会进行相应处理，使手术在更加安全的范围内完成。关于打封闭，一般要打完两三周后，才能手术。一是封闭含有激素，二是打完后会增加感染风险。
主持人：术前是否要提前锻炼？
寇伯龙教授：没有特别的锻炼。主要是术后注意康复锻炼，这一点我在查房时会具体指导患者。
“单侧换关节，需1.5小时”
主持人：以膝关节为例，单个关节置换术要多长时间，手术创口有多大？
寇伯龙教授：单侧膝关节置换需一个小时左右。从麻醉到做完手术，一般不超过1.5小时。伤口约为20公分左右。
主持人：以北京大学人民医院为例，做这类手术要住院多久？
寇伯龙教授：若是北京本地患者，我们尽量做到门诊完成各项检查。前一天住院，隔一天就做手术。从入我院到转入康复医院，差不多四五天时间。然后在康复医院差不多住7—10天。全程住院时间约2周。
“单个关节置换约3万”
主持人：医院使用的膝关节或髋关节假体，有什么样的要求？大概花费多少？
寇伯龙教授：我们用的假体都是北京市医保招标后的产品，质量符合国家规定，价格上下不等。人工关节置换的费用，在各个医生、各个医院都不一样。这和手术者的思维有关。一般控制在一个假体2.5万元，最高在3万左右。按照北京市医保对关节置换术的规定，无论换什么材质的假体，无论患者花了多少钱，只能报销9000元。外地则按照百分比报销。
主持人：您怎么给患者选择呢？
寇伯龙教授：我自己的原则是，根据病人的家庭状况、职业来选择假体。若患者是农村医保自费，我一般控制在一个假体2.5万元左右，稍高一些的在3万多。若是北京市医保或医疗报销比例大的患者，家庭经济条件好一些，就选择高屈膝的假体，3万多。两者的手术效果是一样的。
“假体能负重100公斤内体重”
主持人：这些假体的负重能达到多少？
寇伯龙教授：假体负重100公斤以内的体重，是没有问题的。体重超过100公斤，就是超重，关节承受压力大。但大部分人都不会压坏假体。多数假体是磨坏的，不是压坏的。
“根据年龄、经济条件，选择假体”
主持人：您曾比喻自己是个装配工。那对人工关节置换而言，这个“装配工”会在哪些方面影响手术呢？
寇伯龙教授：首先是操作次数。整天干这个，技术自然熟练。其次，如今生产人工关节的公司就像汽车制造商一样，数不胜数，也有奔驰、宝马、蓝鸟等不同品牌。不同公司的操作系统不同，体现在关节置换中，该切多少骨头、该插入多少，就不一样。我基本上只选两个公司的假体，对其特别熟悉，哪一道工序该干什么，了然于心。而且这两种假体基本上能满足大部分病人的需求。
再次，医生要选择一个适合病人的假体。最贵的不见得最好，适合自己的才是最好的。拿膝关节来讲，现在有旋转半月板和固定半月板。年轻一点的患者，我就做旋转半月板，骨头切得少，耐磨程度高，假体的寿命可以长点。若是年轻一点的患者换髋关节，我就建议用好一点的假体，起码是陶瓷头的，耐磨。但老年人就没必要非选贵的，他本身活动少，安装后体现不出价值。
主持人：选择假体的决定权，在医生还是患者？
寇伯龙教授：我有一个观点，病人来了，大夫若说有3万、4万、5万不同价值的假体，让患者自己选一种。这样的大夫不是一个专业大夫。应该是大夫来决定给病人用假体。我在每次术前，都会向患者解释，为什么给你做这个手术，选这个假体。很多人有钱，说你怎么给我安装这么便宜的。我就解释，你用这个假体足够，干吗非花那么多钱。有这些钱，去旅游，多好。
“感染、松动、外伤，影响手术效果”
主持人：您刚才谈到，长期会影响手术效果的因素，一个是感染，还有一个是松动。
寇伯龙教授：除了感染、松动，还有外伤。一般手术后一两年内不会出问题，都是三五年后。血源性的感染，大部分起因于糖尿病及老年人的泌尿系统感染。外伤主要是摔倒、骨折。
主持人：术后主要的并发症是什么？风险大吗？
寇伯龙教授：手术并发症各种各样。手术中的并发症很多，包括麻醉意外、神经损伤、脱位，是可能出现的。我们做手术时，这些情况发生几率非常低，但也不是百分百能避免。要保证手术成功，最重要的是麻醉。控制得好，手术就比较方便。其次是手术时间掌握好，手术时间越长、麻醉时间越长，出血越多，意外几率就越大。这是相辅相成的事。
手术风险和手术危险是两个概念。手术要评估患者情况，尤其是老年人，要评估手术把握多大，风险有多大。因为风险是可以采取各种措施来避免的。如血压高的患者，要把血压降到正常范围，这样在麻醉过程中就能控制血压；手术出血要及时输血。这些都是防范措施。如果是手术危险，那就麻烦了。如术前有房颤、频发的室动过速，麻醉就有危险，这样的人可能无法耐受手术，就不要去做。
主持人：总结您刚才所说，不仅要从年龄、体征、检查结果，来判断该不该手术。还有一关，就是能不能耐受手术。
寇伯龙教授：所以70岁以上的老年人要检查很多项目，心功能、超声心动、心电图、血气等。血压高的必须控制到一个水平，太高了根本不能做。
“置换后能正常生活”
主持人：患者就诊前或手术前，都期待术后自己焕然一新。您跟病人沟通时，会告诉他们手术能取得什么样的效果吗？
寇伯龙教授：我会告诉病人，置换后能正常活动，功能恢复不错。所谓正常活动就是走路、上下楼等日常活动没问题，能骑车、开车，不疼了，生活可以自理。
主持人：术后功能恢复如何，和术前的症状轻重有关系吗？如术前症状越重，恢复可能越不好？
寇伯龙教授：每个病人的感觉不一样，越是重的患者，对手术越满意。而越是轻的，可能越不满意。这是2012年在美国一个学术会议上，有人做的一项大规模调查，结果显示越是年轻的患者，其自述手术效果越不好，但各项检查都很不错。
主持人：期望太大，难以满足？
寇伯龙教授：是。
“手术不适要半年消失”
主持人：在您的网上咨询中，有一些患者说术后有点疼，有的说有点肿，想来复查。这和哪些因素有关？是异常情况吗？
寇伯龙教授：一个正常的关节必须具备两个条件，正常结构和动力性。血管、神经、肌肉组织都正常，术后才能看到好的效果。结构是可以改变的，其他的改变不了，有的患者肌力不好，手术也没办法。有些人做完两三个月，恢复特别好，有人做完半年还是不行，走路有疼痛，这就跟术前的病状有关。我们觉得手术效果最好的患者，都是术前动力性好的人，没有肌肉萎缩，腰椎没有问题，只是关节有点变形。手术使得结构改变，再加上康复训练，很快就好了。有些人效果不理想，可能是术前就有肌肉萎缩，关节变形严重，术后又不积极康复训练。
若要手术反应完全消失，要三四个月到半年时间。老话说，伤筋动骨100天，一点也不假。拉开伤口、再长上，要两个星期，随后是瘢痕化。一有瘢痕，皮肤就会收缩，这期间会有不适反应。一般6周要求患者复查，此时患者的活动量增加。有的人反映疼、肿，是因为其循环不好，本身肌力不好，腿就容易肿、胀，夜里感觉不舒服，像紧箍咒一样发紧，到下半夜或天亮，症状会逐渐消失。第二天起床，肿消了，又开始活动，到下午又开始肿。这种反复要持续一个半月到两个月，是正常的。在这一过程中，我们会给病人做一些治疗，如用消炎止疼药，鼓励其锻炼勾脚抬腿，通过肌肉收缩，加速血液循环。晚上睡觉时，要他们在腿下面放个枕头，也是促进血液回流。还有的人术后一段时间内，关节发热，有点肿，也是正常的。这种发热缘于手术中要切掉一部分滑膜，组织重建、修复后，易出现肿胀。等微循环建立后，就慢慢消失了。
“伤口发红发热，要尽快就医”
主持人：有一位老年患者询问，觉得自己的手术创口好像裂大了。这个正常吗？
寇伯龙教授：应该是正常的。在术前，关节有很多变形、不规则。我们按照常规来做，术后有些骨赘被切除了，就感觉跟原来不太一样。但伤口不会对病人太大影响。
主持人：术后有没有一些异常症状，一旦出现要及时就医？
寇伯龙教授：伤口发红、发热，特别是肿得厉害，有积液，说明有慢性感染，要尽快就医。
“先练坐后练站”
主持人：髋膝关节置换后，多久可以下地？
寇伯龙教授：术后3天，就能下地了，目的是防血栓。我们会叫病人在床边坐一坐、站一站，肌肉一收缩，血液循环能加快。这个3天，不是按24小时算。而是今天做手术，后天一早就要争取下地，站一站。
主持人：从下地到开始行走，是不是有一个辅助过程？
寇伯龙教授：有的。我有几个原则，先让病人坐下，坐着不晕了，就开始站。站感觉不晕，再走。老人尤其如此，练站时从1分钟开始，如果大汗淋漓，赶紧坐下。如果站得没有不适，那就站两三分钟再坐下。
“老人练走用习步架”
主持人：有患者换了两个膝关节。他感觉术后，下面和没腿一样，不敢站。为什么？
寇伯龙教授：一般病人手术后都不愿意活动，害怕。其实膝关节没问题。膝关节置换术后，可以马上扶着拐杖，负重站立。
主持人：有一个患者提问，术后练习走路，是否要按照习步架、单拐、双拐、独立行走等环节，分步骤进行？
寇伯龙教授：没有，习步架有四个腿，比较安全。对老年人来说，安全性高，更合适。年轻人可以先扶双拐，然后单拐，扶两个月左右，开始独立行走。这主要针对髋关节术后的康复。
主持人：有单拐双拐的先后顺序吗？
寇伯龙教授：先是双拐，再是单拐，最后扔拐。
“术后6小时，逐步开始康复”
主持人：正规康复训练要从什么时候开始？
寇伯龙教授：术后6小时，就要开始康复训练了。所谓康复训练包括很多，首先是主动勾脚、抬腿、坐起来，可以在患侧夹个枕头，练习独立翻身。更大活动量的膝关节康复要1周后，拔了管子，才能下地活动。髋关节的康复，大部分在术后6周开始。
“遵循复查频率”
主持人：复查是遵循3个月、6个月的频率吗，膝关节、髋关节都如此？
寇伯龙教授：我们要求6周、3个月、6个月，分别复查一次。有个别外地病人在6周时不能来医院。我就会叫病人给我打电话，报告恢复情况。
主持人：复查时要做哪些检查？要不要拍片子？
寇伯龙教授：6周时主要看功能训练如何，腿能否伸直，我会教他怎么练习，必要时还要住院。这是针对膝关节的。髋关节复查，就是要求其不夹枕头，能做正常的肌肉训练。
6周复查时不用拍片子，就看功能训练是否到位。拍片要到3个月。这次复查很重要，我会根据情况，判断是否扔拐。若复查发现走路不错，就没问题。有人走路不好，还要接着扶拐。
主持人：这时拍片还要正面站立吗？
寇伯龙教授：不用，站着躺着都可以。
“伸直度和屈膝度能指导康复”
主持人：术后判断关节功能，是否要做一些评估，如伸直度和屈膝度。
寇伯龙教授：术前多少度，现在能恢复到多少度，术前伸不直，术后能伸直，就说明手术效果不错。
主持人：这个评估对以后的康复是不是有指导意义？
寇伯龙教授：应该是。
“屈膝90度才能出院”
主持人：有患者说，术前检测屈膝度能到120，术后只到90。是不是要锻炼到120呢？
寇伯龙教授：应该如此，只要坚持锻炼就没问题。
主持人：耐受不了呢？
寇伯龙教授：关于膝关节的屈曲度，我有一个标准：被动屈膝能达到90度的人才能出院。屈膝90度，就可以坐椅子，自己穿鞋袜，也能上楼。这样，患者的术后生活基本能达到满意。若能弯到120度最好，可以骑车、蹲起。
主持人：屈膝和术后恢复的时间有关吗？比如一个月能达到多少。
寇伯龙教授：6周复查时就应该达标，3个月内必须要恢复到90度。超过3个月就不好弄了。
主持人：3个月恢复不到，关节就定型了吗？
寇伯龙教授：6周功能恢复不好，可以尽早采取措施。如内部有粘连，麻醉后推拿一下，可以把它松开。如果超过3个月，推拿容易骨折，结果可能还要手术。
主持人：伸直度和屈膝度对关节置换的患者来说同等重要吗？
寇伯龙教授：伸直的重要性大于屈膝。因为只有伸直了才能走路、笔直站立。如果弯曲、歪着，等于手术白做。
“走路腿酸胀，考虑腰椎问题”
主持人：有患者提问，术后其母亲的屈膝度达到130，但不能走长路，否则还是觉得酸胀、有点疼痛。现在是术后3个月，这种情况正常吗？
寇伯龙教授：3个月要复查。走路多了酸胀，要考虑腰椎问题。还要看关节恢复情况，有没有问题。
“严防4种感染源”
主持人：有些患者是不是需要第二次手术甚至翻修。是什么原因导致的？
寇伯龙教授：主要是感染。几类人要特别注意。第一是类风湿、强直性脊柱炎患者。这些人免疫力低下，要高度警惕任何感染，如注意牙齿、口腔保健，有慢性牙龈炎就可能影响到关节，牙坏了要赶快修补。第二是糖尿病患者，一定控制好血糖。第三是继发性感染，包括泌尿系统感染，有尿频尿急尿疼症状，要赶紧上医院。第四是感冒、咳嗽，也要积极治疗，避免恶化成肺炎。对老年人来说，肺炎、泌尿系统感染都要及时治疗，别忍着。
主持人：二次手术就是翻修手术吗？
寇伯龙教授：是。翻修非常麻烦。第一手术时间长，第二要重新安装一个假体，创面大。且反复手术，肌肉易受损，术后功能恢复也不理想。
主持人：翻修手术需要把原来的关节拿出来吗？费用是不是更高？
寇伯龙教授：这分几种情况。如果感染了，必须把原来的关节取出来，再次手术放置；如果单纯松动，就是一次翻修。费用方面，起码比第一次是增长了。若平时是四五万，翻修手术起码要五六万，多1万块钱。因为材料都不一样，要用一些新的东西，甚至要植骨。
本文转载自好大夫网站。
