张瑞岩：冠心病合并糖尿病介入治疗如何选

　　冠心病和糖尿病都是危害性极大的疾病，甚至直接危害生命健康。若是两种疾病合并出现，那么治疗上难度也会更大，今天我们来看上海瑞金医院心内科主任医师、教授张瑞岩为我们讲述的冠心病合并糖尿病介入治疗如何选。


　　冠心病合并糖尿病 症状重治疗难

　　冠心病和糖尿病 一枝藤上两个瓜

　　上海瑞金医院宁光院长曾做过一项流行病学调查，发现中国糖尿病患者有1.2亿之多，可谓世界之最。糖尿病除了有高血糖的表现，还会引起一系列并发症。其中最大的并发症就是动脉粥样硬化、大血管病变，以及包括眼底、肾脏在内的小血管病变。

　　动脉粥样硬化、大血管病变继续发展，就会出现冠心病。在心内科，我们发现冠心病要做支架的患者中，有25%—30%的人合并有糖尿病。因此，国际上认为，糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病发病时间足够长，一定会得冠心病。

　　合并糖尿病者 症状更重

　　一般，多数冠心病患者有一支大血管合并局限性病变。但冠心病合并糖尿病的人，则可能是三支重要的大血管都有病变，且多数是弥漫性的。甚至有的患者整个冠状动脉里面，没有一根好的血管。可见，冠心病合并糖尿病，病情会更重。

　　糖尿病除了造成血管病变，还会导致神经病变。这会造成患者对身体症状的感受下降。比如，冠心病的常见症状包括胸痛、胸闷。因神经受损，上述症状就会被掩盖，使得患者对胸痛、胸闷等不敏感。这会导致其就诊时间更延迟，最终造成病变更加弥漫。

　　由于就诊晚，合并糖尿病的冠心病患者不管用哪种方法治疗，效果都更差。再次发生心梗、死亡，以及血管狭窄后再次搭桥、支架的几率要高很多。

　　药物、介入、手术 三种治疗方法如何选

　　冠心病治疗方法包括药物、介入和手术治疗。合并糖尿病者，也是在这3种方法中选择。

　　医学上一直在讨论，哪种方法治疗冠心病，尤其是合并糖尿病等疾病者，会更有效。我认为，不能割裂开看，冠心病合并糖尿病者需要综合治疗，且需要根据治疗技术的更新进行选择。

　　如果患者因糖尿病，出现血管严重狭窄，影响到血流，极易发生缺血性心脏病，甚至心梗。这时一定要做血流重建，恢复血流。方法两个，一个是搭桥，一个是介入、放支架。最早期的支架是单纯球囊扩张，慢慢过渡到裸金属支架，现在进入了药物支架时代。过去，单纯球囊扩张、裸金属支架和搭桥术相比，肯定是搭桥效果好。

　　现在有了药物支架，可以防止介入后再狭窄，并减少复发率。药物支架和搭桥相比，各有优势。对非常弥漫的病变，如三个血管都有病变甚至出现主干病变的患者，需要放三个甚至以上的支架。这种情况下，心脏搭桥术无疑比支架术效果好。若仅是一两个血管病变，那做支架介入就比搭桥更安全、稳妥。

　　支架和搭桥该如何选？国际上有一个SYNTAX评分，这是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具。这个评分为医生提供了一种精确量化的客观评价指标。医生可以根据冠心病患者的SYNTAX评分高低，选择最适合他的血运重建方式。

　　评分>33分，认为病变复杂，搭桥治疗的效果肯定优于介入。评分<22分，介入治疗优于搭桥手术。对于22分—33分间的患者，要继续细分。如果发生主干病变、分杈病变或慢性闭塞病变，搭桥手术的效果优于介入。

　　需要提醒的是，药物不是单独的治疗方案。有很多临床实验证明，不管做介入还是搭桥，一定要配合药物治疗。这包括围手术期的药物控制及术后二级预防。冠心病合并糖尿病患者还要进行综合管理。包括血压、血糖、血脂控制，及抗栓治疗。

　　原则上，冠心病患者无论是搭桥还是支架术后，双联抗血栓治疗要进行12个月。但如果合并糖尿病等，因糖尿病导致的炎症反应、血糖高，更容易出现血小板聚集、形成血栓，那抗血栓治疗的时间就要更长，剂量也更大。

　　我们做过一些研究，针对合并糖尿病的冠心病患者在支架介入术后一年，用OCT光干涉性的断层扫描，查看内膜生长情况。我们发现，合并糖尿病者放支架1年后复查，其内膜增生多，贴壁不良的情况更高。内膜增殖多了，容易再狭窄，贴壁不良容易形成血栓。因此，针对合并糖尿病的冠心病患者，必须加强和延长抗血小板治疗。

　　搭桥介入怎么选

　　搭桥、介入可以“杂交完成”

　　对于合并糖尿病、有多支血管病变的人，必须开胸搭桥。此时，术中心脏停跳搭桥再复跳，损伤会很大。

　　因此，我们会采用杂交手术，也叫复合手术。即通过外科手术、在心脏不停跳的情况下，利用搭桥技术，解决心脏前降支的问题，而后用介入技术，解决其他病变。这样可以实现完全血流重建，且减少病人的创伤，减少手术并发症的发生几率。

　　杂交手术有两种方式。一种是在同一时间、同一个手术台上、同时做。还有一种是分期做，如先做搭桥手术，过一段时间再做介入。

　　两种方法各有利弊。完全同步的杂交手术对技术要求比较高，需要有一个杂交手术室，在具备普通手术室条件的同时，还有放射科DSA影像设备等。手术当中，一般是外科医生先开胸搭桥，再是内科医生做介入。技术配合上也是个问题。

　　同步杂交手术的好处是，搭桥后可以立刻做造影，看看效果如何。如果搭得不好，可以重新再搭，或做一个修补。确认没问题后，再接着做介入治疗。

　　可杂交手术也有风险。外科开刀容易出血，因此要减少使用可能引起出血的药物，如阿司匹林、波立维等抗血小板药物。但做支架介入恰恰相反，必须要用这些药物，以免造成不必要的血栓。这势必会形成一个矛盾。

　　如果选择分期的杂交手术，可以先停掉一部分抗血小板药物、完成外科手术；在伤口修复时吃上抗血小板药，再过三天甚至一周，做介入治疗。这样相对安全一些。但无法在开胸手术后，当场检验搭桥的效果。

　　合并肾、心、肺疾病 不能直接开胸

　　有些冠心病合并糖尿病患者的评分在33分以上，应该是做搭桥治疗。但治病不单纯是解决一个血管狭窄，而要医治整个人。有些情况下，评分并不能完全决定治疗方式。

　　糖尿病患者以老年人居多，可能合并全身其他疾病，除了冠心病，还有脑中风、下肢血管闭塞、慢性阻塞性肺疾病，或因糖尿病影响，导致肾功能不全。而外科治疗对循环要求非常高。外科手术本身就有STS积分，其中就考虑到肾功能、肺功能等。如果最后评分下来，患者做了外科手术，死亡率非常高，那肯定不能手术。

　　对这些患者来说，有两个选择。一是选择经验丰富、介入例数高的医院和医生，来完成介入治疗。二是针对合并肾功能不全、心功能不全者，先通过药物等内科治疗，控制好血糖，恢复肾功能恢复或心功能，再做手术，以降低风险。

　　合并糖尿病 介入难度更大

　　相较于单纯冠心病的患者，合并糖尿病后，介入治疗的难度也会增加。

　　因为合并糖尿病后，病变往往更复杂。首先从解剖上看，这些患者的血管病变更加弥漫，钙化更多，且更扭曲。如果合并有严重的血管钙化，那就不适合用单纯球囊扩张手术了。一是钙化重，支架很难放进去；二，即使放进去，支架贴壁不良，也会影响远期预后。对于这类病人，我主张先用旋磨术，深入血管内壁，将钙化部分磨得像粉一样，这不会造成远端堵塞。然后，再充分扩张、放入支架。

　　其次，从病理生理上讲，这些患者发生炎症或血脂异常的几率更高，术后护理的难度不同于普通病人。再次，糖尿病病人的血管脆性特别大，易破。放支架前后可能出现夹层、内膜撕裂，若不注意就可能突然形成血栓，造成术后心梗。

　　介入治疗常见并发症

　　糖尿病合并冠心病的患者在介入治疗后，发生并发症的几率相对高一点。包括前面提到的更易撕裂、伤口破溃，导致分支闭塞，围手术期的心梗也会多一点。但相对外科手术，介入的并发症还是少而轻的。

　　为了预防并发症的出现，就要求医生提高技术，如操作时不要造成医学上的伤害。我们做穿刺，最好一次穿进去。压迫止血时，不要压得时间过长、过重，避免皮肤破溃。

　　再狭窄，还能介入

　　有一部分病人即使用了药物支架，还会再狭窄。这个比例一般在5%左右。若合并糖尿病，那几率更高。

　　出现这种情况，有几种办法可以选择。首先根据血管情况，如果支架放在血管近端、出现再狭窄，而远端血管很好，那可以选择搭桥手术。但往往合并糖尿病者，没有好的血管，那可以再次介入。这就是第二个治疗选择，此时可以放一个药物支架。有的患者会问：我已经放了支架了，再放，能解决问题吗？遗憾地说，再放支架之后的再狭窄率，比第一次放支架之后的再狭窄率，肯定要高。

　　那么患者有第三个选择：药物球囊。即先把球囊塞到狭窄位置去扩张血管，然后依靠球囊上的药物释放到血管壁能抑制再次增殖，之后不需要额外再放支架。

　　以上三个方法各有利弊。若是小血管病变，血管很细，那放药物球囊就好一点；血液量比较大的血管，放支架好一点。

　　术后要重视药物治疗和控糖

　　术后抗凝 时间更长

　　无论是开胸还是介入治疗，术后冠心病患者都需要使用抗凝药物。合并糖尿病者，用药的时间要更长，在监测方面也更严。

　　随着使用药物的增加和时间的延长，这些患者出血几率也增加。患者本身就要做好自我监测。在日常生活中，刷牙时有牙龈出血，平时无端的鼻子出血，或四肢有青块、淤斑，都可能预示着出血。此时患者应该及时复查，告知医生，以明确是否和用药有关。

　　控糖是治疗重点

　　冠心病合并糖尿病者，术后综合管理的重要内容之一，就是控糖。

　　如果术后血糖过高、控制不理想，第一容易发生内膜增殖，即再狭窄发生率升高。第二，血小板生长因子在高血糖刺激下，会过度活跃，从而刺激健康的小血管等，加速相关病变的出现。

　　针对这种病人，我们不但要求继续控糖，还要加强血脂控制。即血脂要控制比正常值更低一些。