慢性乙肝的治疗一直以来是个难题，在治疗问题上学者们也都有着不同的见解。上海长海医院感染科教授主任医师万谟彬告诉大家，慢性乙肝的治疗可试试长效干扰素。
问：有一些乙肝患者在就诊时往往有转氨酶和病毒HBVDNA明显增高，治疗一段时间后，转氨酶和病毒载量都下降了。这是否意味着乙肝治好了呢？ 万谟彬教授：病友关心乙肝的治疗指标，往往会想到转氨酶、病毒指标等。作为一名医务人员，我们评价乙肝的治疗标准、指标，和病友关心的略有不同。
在病人就诊时，我们会和其一起，设定一个治疗目标，争取疗效的最大化。第一目标是追求表面抗原消失，实现临床治愈、不复发。第二目标，希望e抗原转换，大三阳变成小三阳。最低的治疗目标是控制病毒，降低转氨酶指标升高的几率，减轻或消除肝脏内炎症。
在病毒控制的同时，转氨酶指标会自然好转。这都提示治疗是有效的。但仅出现这两个应答，还不能说治好了。
作为专业医生，我们更多地追求血清学指标的转变和控制，包括e抗原的转换和水平，以及表面抗原的转换和水平。e抗原阳性慢乙肝俗称大三阳。如果e抗原可以转阴，即转成小三阳，且表面抗原转阴，我们就视其为临床治愈。
问：所谓临床治愈，和老百姓理解的治愈是一个概念吗？ 万谟彬教授：乙肝若不加干预，是一个逐渐加重的疾病，会发展成肝硬化，甚至肝癌。而“临床治愈”是指乙肝病毒消失，肝功能恢复正常，停药以后不复发。
但有些病人在开始治疗前，已经有肝硬化。这些并发症无法通过抗病毒治疗而逆转，需要通过其他药物治疗。我们无法称其为“治愈”。
问：听起来，乙肝治疗好像是一场长跑。 万谟彬教授：是的。乙肝发病是一个漫长的过程。病毒在体内可以存在好几十年，感染后会有很长时间潜伏着，不发病。我们把这种潜伏的状态称为免疫耐受阶段。此时，仅能检测出病毒，但没有炎症，观察即可，暂时无需治疗。
再过十几二十年，进入免疫清除或免疫反应阶段，机体开始清除病毒，会导致肝脏炎症的发生。这时就是治疗时机。如果错过了这一时机，可能会进入晚期肝病阶段，出现肝硬化和肝癌。
既然发病是一个漫长过程，我们就很难在短时间内，消灭掉这些顽固的病毒。因此医生在给病人设定治疗目标时，会告诉他们，达到治疗目标可能有比较长的过程。
最好的目标就是临床治愈、达到免疫控制，实现表面抗原消失，在这场治疗马拉松中获得冠军或是金牌，实现停药不复发。如果实现e抗原转阴，即大三阳的病人变成小三阳，或者小三阳的病人停药后病毒不复发，就是夺得了银牌。最次，是控制病毒，尽管不能停药，但能长期运用药物、稳定病情，这是治疗的“铜牌”。
问：如何治疗能实现免疫控制？ 万谟彬教授：治疗乙肝主要有两大类治疗方法。第一大类是以干扰素为基础的治疗，另一大类是核苷类似物为基础的治疗。
这两种药物都能有效控制病毒，但区别在于，使用干扰素，达到免疫控制的几率大一点。如实现e抗原血清转换的几率可以达到30%，如果经过优化治疗，甚至能达到40%—50%；同时，有一部分病人可以实现表面抗原消失，比例达到3%。最近国内发现，针对基线表面抗原低水平的病人，如表面抗原<1000—1500国际单位/毫升，采取干扰素治疗后，有20%—30%的患者能出现表面抗原消失。一般认为，表面抗原消失是乙肝临床治愈的一个指标。
核苷类似物能控制病毒，稳定病情，但达到免疫控制状态的几率要小一些，一般一年不到20%。
如果病毒得到控制，但e抗原没有转换，仍然是大三阳，停药后复发的几率是100%。不管是使用核苷类似物还是干扰素，如果病人经过治疗，大三阳变成小三阳了，那停药复发的几率大大减少。很多研究已经证明，如果是用干扰素治疗、大三阳变成小三阳，停药后复发的几率只有20%左右。
问：乙肝患者都能用干扰素吗？ 万谟彬教授：刚刚说过，治疗应考虑两个因素，一个是技术上的可行性，一个是病人获益的最大化。
目前两大类药物各有优劣。以干扰素为例，它的优点是比较多的病人用药后，能够达到停药不复发，实现免疫控制。但也有其不足之处，即能实现这一目标的患者能达30%，不是所有的病人都能实现。
从上世纪80年代后，医学界就陆续发现，影响干扰素疗效的因素有很多。包括年龄、性别、家族史、初诊时的病毒HBVDNA载量、转氨酶水平、e抗原和表面抗原水平等。
没有家族史的比有家族史的，用药效果好；女性比男性效果好；年轻人比老年人好；病毒载量低的比病毒载量高的好；转氨酶ALT水平低的比高的好；e抗原阳性的病人也分高水平和低水平，低水平的比高水平的好；表面抗原水平低的比高的好。
关于e抗原水平的测定，目前有很多方法和试剂。国内公认的试剂有两种，都可以对e抗原的水平做出部分定量分析。在100国际单位/毫升以内的，尤其是50国际单位/毫升以内的，视为水平低。高于100国际单位/毫升，视为高水平。
针对表面抗原，1000—1500国际单位/毫升以下的，就比1500国际单位/毫升以上的更好治。临床上高水平的表面抗原可以超过5万国际单位/毫升，我们甚至见到10万国际单位/毫升以上病人，就很难治了。
问：面对难治的乙肝患者，怎么办？ 万谟彬教授：医生不能挑病人。如果这名乙肝患者的病毒载量是104，是名年轻女性，e抗原水平只有50，表面抗原只有1000，自然是选择干扰素治疗，且效果很好。这样的患者也称为干扰素“优势患者”。
但如果病人是有家族史，是一名三四十岁的男性，病毒载量达到了107，e抗原水平相对高。患者想获得免疫控制，也可以选择干扰素。但使用前，医生会和患者沟通，告知其用干扰素获得e抗原血清转换的几率有多大。在治疗同时，医生还要边治疗边观察，不断修正方案。若治疗一段时间，其免疫应答指标有变化，病毒载量下降，可以继续用干扰素治疗；效果不明显，可以将干扰素联合核苷类似物进行治疗。
问：若一名患者的多数特征都符合优势患者，但有一两个因素不符，如病毒HBVDNA特别高，能否先用核苷类似物控制病毒载量，再用干扰素？ 万谟彬教授：医学界一直很重视这个问题，也开展了很多研究。理论上这么做是可行的。但在实际研究中，我们发现先用核苷类似物，再改用干扰素，并没有达到预期疗效。我们推测其中的原因是，使用核苷类似物在降低病毒的同时，也降低了免疫反应。而干扰素治疗恰恰是升高免疫反应。举例来说，干扰素治疗是点火，核苷类似物治疗是熄火。那先用核苷类似物，把火熄了，再用干扰素，疗效往往不理想。
从我个人的治疗经验看，如果一个病人可以用干扰素治疗，就果断先用干扰素。疗效理想的话，就坚持用。使用一段时间达不到预测疗效时，再调整方案，或联合核苷类似物，或改用核苷类似物单药治疗。
关于药物规范使用，《中华传染病学杂志》曾发布《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》。近年来，这一建议经过临床实践，不断修改，目的是希望临床医生能更好地应用干扰素，帮助病人达到更好疗效。
问：使用干扰素后，多久能见效？如何判断其有效？ 万谟彬教授：无论使用哪种药物，都有一个疗效的预测指标及时间性。乙肝预测指标包括HBVDNA是否下降及下降幅度，e抗原是否下降及下降幅度，表面抗原是否下降及下降幅度。临床认为，这3个指标都是长期疗效的预测指标。
关于预测指标的起效时间，一般使用干扰素需要3—6个月。核苷类似物预测时间会早一点，大约3个月。《专家建议》也指出，6个月是调整干扰素治疗的合适时机。
根据个人经验，如果用干扰素3个月，病毒载量下降不理想，可以继续用干扰素，或根据患者需求，联合核苷类似物；至少在干扰素使用6个月后，才考虑是否要更换成核苷类似物治疗。
而2013年版英国NICE指南强调，在慢乙肝治疗中应讲究治疗顺序。如果选用干扰素治疗，应24周时做评估；有疗效的停止治疗，没有疗效的则改为核苷类似物治疗。
问：病毒载量、e抗原和表面抗原这3个指标，是治疗过程中密切监测的指标吗？ 万谟彬教授：是的。这3个指标在用不同的药物时，重要性略有不同。
在使用核苷类似物的患者中，病毒HBVDNA载量最重要。
在用干扰素的患者中，3个指标都重要。其中表面抗原是重中之重。原因是：第一，表面抗原对于机体的免疫反应最重要。第二，这个指标可以量化，直接说明免疫反应。相对来说，e抗原既可以反映病毒的复制情况，又可以反映免疫状态，但它目前很难做完全定量检测，精确性比表面抗原差一些。而且作为e抗原阴性的慢性乙型肝炎，即小三阳患者，e抗原的检测意义就显示不出了。因此，结合表面抗原和病毒载量HBVDNA，能较好地预测治疗效果。
问：干扰素使用多久，可以停药？ 万谟彬教授：干扰素治疗最突出的一个优点，就是其疗程固定，即现在公认的是一年疗程。
我认为，这个“一年”是相对而言的。比如，e抗原阳性的病人经过干扰素治疗一年，e抗原血清转换，HBVDNA低水平甚至转阴。此时不管表面抗原是否转换，都是可以停药的。且停药后，80%的人不会复发。但这一年的疗程没有考虑到是否治愈。
如果说干扰素治疗满一年，患者的e抗原水平或表面抗原马上要转阴了，停不停？我个人的经验是，适当给他延长一点治疗时间，可能就达到目标了。这就好比学生总是考四五十分，经过一段时间的努力，考到58、59分了。这时再努一把力，就及格了。
基于这个道理，如果患者用干扰素治疗1年，大三阳变成小三阳，病毒HBVDNA也消失了，表面抗原的水平有明显下降，快接近转阴了。针对这种有治愈机会的人，不妨适当延长治疗时间，就能达到表面抗原转阴，实现临床治愈。
问：如果停用干扰素时，患者没有达到表面抗原转阴，还想继续治疗，可以吗？ 万谟彬教授：针对干扰素，我们说一年停药，就是干脆停药，不再用其他药物。大三阳的病人通过治疗变成小三阳，病毒HBV—DNA也检测不到，肝功能正常，停药就停药了，不用其他药物辅助治疗。但这些病人要坚持随访，毕竟停药后还有20%的人可能复发。
一般，停药后每隔三个月要检查一次。如果停药后一年，HBVDNA还是阴性，肝功能正常，e抗原阴性，那这种病人就可能不会复发，或复发机会小。
这里还要强调一种情况。如果病人治疗前肝脏炎症比较重，甚至有纤维化，经过干扰素治疗控制了病毒，但纤维化、轻度肝硬化或脾脏肿大还存在，那要辅助治疗这些并发症。
文章转自：好大夫在线
