丁西来:子宫腺肌症的手术如何选择

　 子宫腺肌瘤当前可以说是发病率一直居高不下，有统计显示至少有20%的育龄女性患有该病，如何应对子宫腺肌症？当前西医多是采用手术的办法，我们又都知道手术的创伤性大，那子宫腺肌症的手术如何选择呢？我们来看美中宜和妇儿医院丁西来教授为患者做的详细解答。


　　1. 吃药可以有效治疗子宫肌瘤吗

　　问：很多患者都想知道，子宫肌瘤有没有有效的治疗药物？

　　丁教授：子宫肌瘤是性激素依赖性疾病，易发生在育龄期并逐渐长大，怀孕后生长加速，产后缩小，绝经后萎缩。子宫肌瘤的药物治疗原理，就是通过药物降低或拮抗女性雌激素水平，使女性的雌激素降低到绝经的范围内。从而达到治疗目的。目前常用的有：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、米非司酮(Ru486)等，用药期间肌瘤可以缩小30-50%，但停药后6月内会恢复到原来大小。而且，GnRH-a长期用药可能会引起骨质疏松，米非司酮长期使用可能会引起子宫内膜癌。因此，长期用药的弊大于利。所以，一般小的肌瘤可以暂时观察，大的就需要手术剔除了。

　　问：是不是所有的子宫肌瘤都需要手术？一般手术标准是什么？

　　丁教授：子宫肌瘤发病率很高，但需要做手术的其实只有很小一部分，下面我来一一列举： (1)月经过多：当子宫肌瘤引起月经过多，包括长期的经量过多、经期过长，以致出现贫血，建议手术； (2)子宫肌瘤使子宫明显增大，相当于怀孕3个月的大小，建议手术；(3)单个肌瘤大于5cm，或准备怀孕发现直径大于4cm的肌瘤，建议手术；(4)子宫肌瘤生长压迫盆腔其他器官，如膀胱、直肠或输尿管等，建议手术；(5)可疑恶变：肌瘤生长速度太快、绝经后肌瘤继续增大、超声发现肌瘤血流异常丰富等怀疑肌瘤恶变时，建议手术；(6)不孕妇女，其他一切检查正常，此时不孕的原因考虑可能是子宫肌瘤引起的，建议手术；(7)特殊部位的肌瘤相对建议早点做，比如粘膜下肌瘤2-3cm就建议宫腔镜下切除。

　　问：对于有生育要求的患者现在的主要手术方式是什么？

　　丁教授：现在对于有生育要求的患者，主要以子宫肌瘤剔除术为主。子宫肌瘤剔除术能较好的保护子宫，保证患者的生活质量。

　　2. 要根据子宫肌瘤的特点选择手术方式

　　问：我们知道现在的医疗技术日新月异，那么除了传统的开腹手术，还有其他微创手术方法吗？

　　丁教授：微创手术是指除传统开腹手术外，其他损伤相对较小的方法，是一种手术理念，主要包括以下几种：(1)腹腔镜肌瘤剔除术；(2)宫腔镜肌瘤剔除术；(3)阴式肌瘤剔除术。

　　问：那么患者是否可以根据自己的意愿选择开腹手术还是微创手术？

　　丁教授：开腹还是微创，我建议患者听从医生的建议。因为选择哪种手术方式要根据患者的年龄、肌瘤的种类、数量、大小、位置以及有无生育要求等因素而定。为了便于患者理解，这里先简单介绍一下子宫肌瘤的种类：

　　子宫肌瘤按所在部位分为子宫体肌瘤（占92%）和子宫颈肌瘤（占8%），按个数分为单发肌瘤和多发肌瘤。

　　肌瘤在增大的过程中，会向不同的方向生长。向子宫表面的浆膜层生长，突向子宫轮廓外面时，称为浆膜下肌瘤；浆膜下肌瘤中突向阔韧带内的称为阔韧带肌瘤； 向宫腔方向生长突向宫腔内时，称为粘膜下肌瘤；一直在子宫肌肉层生长的，称为肌壁间肌瘤。如果检查发现肌瘤只有一个，就是单发子宫肌瘤。如果肌瘤数≥3个，我们称为多发子宫肌瘤。

　　所以子宫肌瘤的形式多样，每种术式都有自己适合或禁忌的类型，因此不能任凭患者自己选择。当然，选择术式时跟医师的经验与擅长也有一定关系，但对于一个技术比较全面的医师来说，要根据肌瘤的具体情况来综合考量。

　　3. 体积大、数目多、位置特殊选择开腹手术

　　问：那么下面我们来了解一下，几种手术方式分别适合哪类子宫肌瘤的治疗。先来看看开腹手术，什么类型的子宫肌瘤适合开腹手术治疗？

　　丁教授：开腹肌瘤剔除手术主要用于体积较大、数目较多、位置特殊的子宫肌瘤（如宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤）。有生育要求而腹腔镜缝合有困难的患者，也可以选择开腹手术来治疗。

　　问：我们知道开腹手术的创口相对比较大，但这种方式一定还有其特有的优势，您能介绍下吗？

　　丁教授：开腹手术缝合严密，怀孕后子宫破裂几率低。且在术中医生可以借助触觉做宫腔探查，不容易遗漏小的肌瘤，减少复发率。现在我们也做开腹小切口肌瘤剔除术，切口大小跟腹腔镜3个切口加起来的大小差不多，而且是横切口，也很美观，手术时间也比腹腔镜手术短，是患者一个很好的选择。

　　问：那么开腹手术术后恢复情况如何？

　　丁教授：传统开腹手术术中出血量较大，术后恢复较慢。对腹腔有一定干扰，可能会造成盆腔脏器的粘连，但只要术后及时活动，注意预防感染，可以减少此类事件的发生。

　　4. 浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤可选择腹腔镜

　　问： 那么什么类型的子宫肌瘤适合腹腔镜手术？

　　丁教授：传统认为腹腔镜子宫肌瘤剔除术适合治疗中等大小、浆膜下或肌壁间偏浆膜下的单发或个数较少的肌瘤。只要手术熟练，肌瘤数量不是特别多，缝合技术很好，绝大多数肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤都可经腹腔镜剔除。

　　问：腹腔镜手术是如何操作的？创口有多大？

　　丁教授：腹腔镜手术是通过纤细的长柄操作器械代替手来工作，打个比方，就像踩着高跷走路，只要操作技术过硬，基本上可以替代绝大多数开腹手术。现在很多妇科恶性肿瘤都可以用腹腔镜完成。

　　腹腔镜手术的操作，是在肚脐部打一个1cm的小切口，左侧1个0.5cm小切口，右侧一个1-1.5cm小切口，长好后经常看不出来。腹腔镜手术的优势就是损伤小，术后恢复快，盆腔粘连风险较开腹手术少。但缝合略有难度，需要医生具备较高的手术技巧。

　　问： 腹腔镜缝合的严密程度是否能达到开腹手术的水平？

　　丁教授：缝合技术过关的医师应该是没问题的，如果是位置较深的肌壁间肌瘤，我们会分2-3层缝合，我认为基本能达到开腹缝合的严密和对合程度。

　　5. 宫腔镜是粘膜下肌瘤的最佳治疗方法

　　问：那么什么类型的子宫肌瘤适合宫腔镜治疗？

　　丁教授：宫腔镜肌瘤剔除术，比较适合处理粘膜下子宫肌瘤引起的异常子宫出血。特别大的粘膜下肌瘤，可先用药物治疗使肌瘤缩小后，再行宫腔镜电切。

　　问：宫腔镜是如何操作的？有创口吗？

　　丁教授：宫腔镜是经阴道从宫颈口进入宫腔，镜子上有光源和摄像头。用葡萄糖液或甘露醇液把子宫膨大后，通过摄像头医生可以看清宫腔内的情况，然后利用宫腔镜上的电切环把肌瘤分块切除取出。因为是经生理通道进入宫腔，所以没有创口。

　　6. 适合阴道肌瘤剔除术治疗的子宫肌瘤

　　问：经阴道肌瘤剔除术适合什么类型的子宫肌瘤？

　　丁教授：经阴道肌瘤剔除术，分两种情况术式略不同。第一种是直接从阴道入路，没有切口。这种术式适合处理带蒂的粘膜下肌瘤、宫颈管粘膜下肌瘤。另一种也经阴道入路，但在阴道前后穹窿做切口来手术，适合处理子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，以及子宫下段外凸的子宫肌瘤。但一些特殊部位肌瘤（如阔韧带肌瘤）就不适合经阴道剔除术了。

　　问：经阴道肌瘤剔除术的优缺点是什么？

　　丁教授：经阴道前后穹窿手术会有切口，但外面看不见，而且不影响以后阴道分娩。阴式手术剔除术和腹腔镜手术相比，剔除的肌瘤大小和个数略胜一筹，且手术时间短、术中出血也较少。阴式手术剔除术可直接触摸宫体，减少遗漏的发生。但经阴道前后穹窿手术相对局限，子宫活动度差、盆腔严重粘连、肌瘤过大(如单个直径>10cm)，子宫恶性肿瘤和无性生活史的女性都不能选择该术式。

　　7. 术后子宫破裂、子宫粘连并发症解读

　　问：很多患者担心做过手术后怀孕子宫破裂的问题，这几类手术都会引起这个问题吗？

　　丁教授：在进行宫腔镜肌瘤切除时，对于部分位于子宫肌壁间的肌瘤应特别注意，因为此类肌瘤宫腔镜术后，在患者孕晚期时容易引起子宫破裂。另外有报道说腹腔镜肌瘤剔除术，怀孕后子宫破裂几率高，因此多数建议大肌瘤或多发肌瘤行开腹子宫肌瘤剔除术。我个人认为腹腔镜破裂风险取决于医生缝合技术，如果缝合技术非常好，电凝应用少，破裂风险还是很低的。

　　问：有患者反映宫腔镜术后发生宫腔粘连，这是为什么？

　　丁教授：宫腔粘连可能发生于任何宫腔内手术术后。我们知道正常宫腔内壁贴附有内膜，所以不会粘连，而手术切除肌瘤后出现创面，创面和创面间容易发生粘连。就像我们正常手指并拢是不会粘到一起的，但如果二个手指相对面有创口，固定在一起几天就会粘在一起。如果肌瘤数目不多，创口较小，此类事件是很少发生的。但如果创口较大，可以考虑宫腔内放置节育器3-6个月，以防发生粘连。只要医生技术娴熟，宫腔镜手术的并发症是比较少见的。