解放军81医院高蕾解密:肝功能衰竭

　 肝脏对人体健康起着很重要的作用，可以称作为生命活动提供后勤保障。然而，肝脏疾病在现实生活中也是经常见到的，这其中像是肝功能衰竭听上去就是比较严重的一种疾病。那什么是肝功能衰竭？肝功能衰竭又有着怎样的危害呢？本文我们就来看解放军81医院传染病科高蕾为我们解密肝功能衰竭是咋回事！


　　肝功能衰竭的表现是凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病。

　　问：您好高主任，请您先给大家讲讲什么是肝功能衰竭？

　　高蕾专家：好的。要知道肝功能衰竭，先得大概了解一下肝功能。肝脏就像人体的“大型综合工厂”，它帮助肠道消化与吸收食物中的营养成分，并将其转变为体内所需的能源（肝糖原）、功能成分（如补体、凝血因子等）和结构成分（如磷脂、蛋白质等）担负“合成与加工”任务；它将来自肠道与血液中对身体不利的东西（如细菌毒素、药物、酒精、激素、代谢产物等）灭活去毒，保护体内环境安全，担负“生物转化与净化”任务。所有这些任务都是依靠作为“工厂员工”的肝脏细胞来完成的。大家知道，工厂没有员工难免“停产、倒闭”，同样，如果各种原因严重损害了肝脏细胞，必然会造成其功能不再满足正常生命活动的基本需要，并引发一系列相应的临床表现，这便发生了肝功能衰竭。

　　中华医学会感染病分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组在2006年制订了我国第一部《肝功能衰竭诊疗指南》，2012年再次更新，其对肝功能衰竭的定义是“多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群”。

　　问：肝功能衰竭有哪些表现和早期症状呢？

　　高蕾专家：尽管肝功能衰竭可分为急性、亚急性、慢加急性(亚急性)和慢性四种类型，但从肝功能衰竭的定义可知，无论何种类型肝功能衰竭，患者的主要表现不外乎是凝血功能障碍（有出血）、黄疸、肝性脑病（有精神神经症状）、腹水等。一般来说，患者发生肝功能衰竭会有一些早期征兆。比如讲，应该重视患者“三高”症状：一是高度乏力；二是高度食欲不振，可有明显厌油腻，甚或出现频繁呕吐、呃逆；三是高度黄疸，包括巩膜与皮肤明显黄染、尿色异常发黄，且均迅速加深。值得注意的是，有极少数患者最先出现精神神经症状如性格改变、行为失常、意识障碍等，这种肝性脑病要与精神神经疾病相鉴别。一旦患者出现上述表现或倾向，应警惕肝功能衰竭的发生。

　　肝功能衰竭原因：肝炎病毒感染、服用损肝性药物等。

　　问：什么情况下会发生肝功能衰竭呢？

　　高蕾专家：这里主要谈国内患者发生肝功能衰竭的原因，最常见的是肝炎病毒感染、特别是乙型肝炎病毒感染，其次可见于服用损肝性药物或过度饮酒，少部分是因为患有遗传代谢性肝病或自身免疫性肝病或妊娠急性脂肪肝等。值得一提的是，也有患者因服用某些中草药、感冒药（多含有对乙酰氨基酚）或减肥药而发生肝功能衰竭。

　　在我国病毒性肝炎患者中，虽然肝功能衰竭的年发生率不超过1%，这却是患者住院治疗和死亡的主要原因。我中心每年都会收治几百例这类患者，发现青壮年男性、肝脏基础差、伴药物性或酒精性肝损、妊娠晚期合并急性戊型肝炎、就诊不及时还过度操劳者是肝功能衰竭的高发人群。近年来，因擅自停用核苷类药物治疗或病毒变异后没有及时换药的肝功能衰竭患者呈明显增多趋势。

　　问：哪些重要检查可帮助肝功能衰竭的诊断？

　　高蕾专家：下面的检查是必要的。第一，在详细询问患者用药情况的基础上，应检测肝炎病毒标志物如乙型肝炎两对半、免疫学指标等，这会有助于肝功能衰竭的病因诊断。第二，应检测血生化学指标，如果胆红素水平上升快速，反映肝脏代谢功能明显受损，往往提示肝脏结构遭受严重破坏，特别是胆红素每天上升超过17.1μmol/L或大于正常值10倍，可作为肝功能衰竭的重要诊断依据；如果出现胆酶分离（胆红素增加而转氨酶降低）、胆胆分离（胆红素增加而胆固醇或/和胆碱酯酶降低）现象，提示肝功能衰竭病情进展，故民间有“酶（转氨酶）子要钱（买药），黄疸要命”一说。第三，应作凝血检查，若指标值降低提示肝功能、尤其是肝脏合成功能严重受损，凝血酶原活动度＜40％是肝功能衰竭诊断及病情分期的重要依据。第四，腹部B超或CT等影像学检查有助于了解肝脏结构状况，有助于了解其他器官和系统如胆囊、脾脏、门静脉是否受累，也有助于了解有无腹水或占位性病变等。此外，血常规检查有助于了解有无感染；血白蛋白也反映肝脏合成功能；血甲胎蛋白可反映肝细胞再生状况；血氨水平有助于诊断肝性脑病；血肾功能指标和电解质检查等也是必需的。肝功能衰竭时，每3～5天复查这些项目可及时掌握患者病情变化。

　　肝功能衰竭的治疗以支持治疗和对症处理为基础。

　　问：肝功能衰竭是如何分类与分期的您能给我们简单说下吗？

　　高蕾专家：目前，各国肝功能衰竭患者的主要病因不尽相同，发展中国家常见于病毒性肝炎，发达国家则以药物性或毒物性肝损多发。因此，国内外并未统一肝功能衰竭的分类标准，但还是大同小异。以乙型肝炎为例谈国内对肝功能衰竭的分类：在人们经常提到的“肝炎-肝硬化-肝癌”发展过程中，如果肝炎突然严重活动、发生肝脏细胞大块或亞大块坏死，引起的是急性或亚急性肝功能衰竭；如果在这“三步曲”慢性肝损伤基础上又发生急性或亚急性肝功能衰竭，称之为慢加急性（亞急性）肝功能衰竭；如果肝硬化晚期残存的肝细胞太少引起的是慢性肝功能衰竭。肝功能衰竭病程分期有些特别，是以肝病严重程度而不是以发病时间来分期的。以凝血功能和并发症状况为依据，简单地将肝功能衰竭分期如下：凝血酶原活动度为30%~40%、无并发症者是早期；凝血酶原活动度为20%~30%、出现并发症者是中期；凝血酶原活动度<20%而又出现难治性或致死性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重感染、II度以上肝性脑病者是晚期。

　　问：肝功能衰竭治疗上需要注意哪些问题啊？

　　高蕾专家：目前尚没有治疗肝功能衰竭的特效药物。因不同患者病情发展有所不同，故强调个体化的治疗方案，治疗中应实施重症监护、及时评估病情与调整治疗措施。总的治疗原则是：以支持治疗和对症处理为基础，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。有条件时可采用人工肝支持系统；对内科治疗达不到疗效的病例，应争取肝移植。并发症是肝功能衰竭患者死亡的主要原因，因此，对肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等并发症应按内科诊疗常规进行相应处理，以提高患者生存率。

　　肝功能衰竭治疗期间家属要和医生共同面对病情变化。

　　问：人工肝、干细胞、肝移植在肝功能衰竭治疗中的地位如何？

　　高蕾专家：人工肝是人工肝支持系统的简称，包括血浆置换、胆红素吸附、血液透析滤过等，皆可暂时替代肝脏的部分功能。至于能完全替代肝细胞功能的生物人工肝还欠完善，不能在临床应用。所以，现有人工肝在肝功能衰竭中的地位近似于透析在肾功能衰竭中的地位。尽管人工肝对维持患者内环境稳定、改善肝细胞再生的微环境有一定帮助，患者的生存最终取决于其自身肝细胞再生与肝脏修复。

　　关于干细胞，由于肝功能衰竭时患者血液中有很多不利于干细胞生长的毒性物质，并且目前干细胞在质和量上与肝功能衰竭患者的需求存在一定差距，故这项技术也处于临床研究阶段。

　　应该指出，肝移植使肝功能衰竭治疗得到革命性的突破，成为挽救患者的最有效的治疗手段，使过去仅靠内科治疗不能存活的患者有机会获得新生，让接受该治疗的肝功能衰竭患者的存活率提高到80%以上。然而，现实状况是可供肝源太少、治疗费用昂贵，不能保证每个患者都有这种治疗机会。

　　问：肝功能衰竭治疗期间，患者和家属应注意哪些事项？

　　高蕾专家：首先，患者（并发脑病者除外）应很好地配合医生治疗，共同应对病情变化；家属也应配合医护人员，从精神上、物质上给患者以周到的照顾。其次，患者应卧床休息，恢复期肝功能接近正常时可逐渐增加活动量，但要避免疲劳、酒精或药物对肝脏的伤害作用。此外，应根据病情、营养状况及食欲情况调整饮食内容，一般给予清淡易消化食物，适当补充维生素和蛋白质；要控制饮食中蛋白质来源的肠氨产生与吸收，减少肝性脑病发生率；输注新鲜血浆、白蛋白等支持疗法可以提高存活率，所以，在当前血制品紧缺的情况下，家属等爱心献血也体现了对患者的关怀和对社会的奉献。

　　肝功能衰竭预后不佳。

　　问：肝功能衰竭的预后情况如何？

　　高蕾专家：人们之所以“谈肝色变”、会存在“肝炎歧视”，除了缘于对肝癌的恐惧心理外，主要是因为肝功能衰竭预后不佳。肝功能衰竭病死率高达50％～70％。慢加急肝功能衰竭患者病死率可达80％以上，慢性肝功能衰竭2年生存率也仅为50%。一般而言，年龄较小、治疗及时、肝细胞再生佳、无并发症者病死率较低；老年、肝功能基础差者，预后则差。人工肝、肝移植的疗法均提高了肝功能衰竭患者的存活率。需要强调的时，一旦患者出现“三高”表现，应立即送医。越早接受治疗，患者预后就越好，千万不要以各种理由延误治疗。

　　问：通过多年的临床经验，您能否谈谈怎样预防肝功能衰竭？您对护肝有何建议？

　　高蕾专家：肝病患者作为自己体内肝脏这一“大型综合工厂”的“CEO（首席执行官）”，要避免肠道感染、药物、酒精等对肝脏细胞这种“员工”的损害，要调整好身心状态以维护中枢神经系统对肝脏的“高层管理”，要避免大吃大喝、体内异常代谢造成肝脏 “来料过多、负担过重” 的局面，要讲究有规律地作息以确保肝脏“定期维护保养”。值得指出的是，当患者感到极度疲乏时，千万不能再勉强自己继续工作与劳累而增加肝脏负担，必须让身心得到绝对地休息。这样，保持肝脏“工厂”有条不紊地运行就不会发生肝功能衰竭，使患者免遭厄运。