糖尿病是冠心病的等危症

　　糖尿病和冠心病可谓都是危害性很大疾病，两者的发生也会给患者带来巨大的影响。目前流行着这样一种说法——糖尿病是冠心病的等危症，就此我们来看看专家的分析。

　　问：首先，我们来看一个说法：“糖尿病是冠心病的等危症，是一枝藤上的两只瓜”。这样的说法是否正确？有无依据？

　　答：糖尿病是冠心病的等危症，已经在学术界公认，无论是临床实践还是治疗指南都已经深刻讲述了两病之间的关系。那么，怎么理解等危症呢？

　　这就是说，患了糖尿病就相当于患了冠心病，有观察表明，糖尿病病人的预后和心肌梗死病人的预后相同，这两个病就好比是一个病。

　　答：糖尿病患者中因为大血管病变去世，或者过早离世的，占患者总数的60%-70%，而大血管病变主要是冠心病和脑血管病。这就等于是说，糖尿病人将来大多数都会面临心脑血管病，只是个时间早晚的问题。另外，中国心脏病调查显示，在因急性心梗就诊的患者中，有80%的人血糖不正常。

　　所以，这两个病，患上其中一个就可以预测另一个了，不能说百分之百，也接近80%。

　　问：冠心病患者中存在血糖异常的可以达到80%？

　　答：很多人特别关心这个问题，是不是得了心脏病后，因为着急或应激产生了高血糖。但事实上，在冠心病发作事件之后的三个月再进行糖耐量检查，会发现这不是一个应激的问题，而是糖尿病和冠心病有着共同的土壤。

　　问：与单纯的冠心病患者相比，合并糖尿病的患者，在症状方面有何不同？

　　答：这是个非常好的问题。当糖尿病和冠心病在一个人身上同时存在时，会导致一部分人心肌缺血发生时，不像单纯冠心病患者那样症状明显，有的人可以不表现疼痛。这是因为糖尿病会导致一些患者发生神经病变，致使神经敏感性变差。当发生心肌缺血时，这类患者常常没有任何一点警示，处于危险之中却不自知，这样预后会更差。

　　问：也就是说，这些患者胸闷胸痛的没有那么厉害？

　　答：糖尿病合并冠心病可以有两种情形：一部分人表现为典型的心绞痛，因为多支血管病变严重，疼痛时间可以很长；当一旦发生神经病变后，疼痛阈值就会升高，本该有疼的时候，他却无法感知，这部分患者虽然症状不明显，但却处在一种没有疼痛的心肌缺血当中，反而更危险。

　　问：不疼的患者比例占多大？

　　答：糖尿病合并冠心病的患者中，大概有1/3的人没有明显的症状，查体的时候，心电图却可能有心肌缺血的表现，或者心脏超声检查有异常。

　　问：相比而言，伴有糖尿病的冠心病患者，心血管的病变可能会更严重？

　　答：是的。一般来讲，冠心病合并糖尿病的患者，血管病变会更严重，常常表现在多支血管的病变或者是一支血管上多处的病变；另外，糖尿病患者常常有微血管病变。有些病变在冠脉造影的时候，肉眼看不出来。

　　有些冠心病人入院的时候，并不知道合并有糖尿病，通过冠脉造影的结果，医生会推测患者是否合并糖尿病。经深入检查后，就会诊断为糖尿病。

　　问：也就是说，是否伴有糖尿病，冠脉造影结果是不一样的？

　　答:相当多的合并糖尿病的患者血管病变更重也更广泛，即更严重。

　　问：关于血糖的标准，与单纯的糖尿病患者相比，冠心病合并糖尿病的患者，控糖标准是否相同呢？有何特殊的地方吗？

　　答：首先，血糖的标准有几个指标：空腹血糖（某一顿饭前的血糖，没有吃饭没有吃药）、餐后血糖（多数指从进餐第一口算时间，餐后两小时的血糖）、糖化血红蛋白（反应三个月的平均血糖水平）。

　　空腹血糖两次超过7mmol/L，餐后血糖两次超过11.1mmol/L，或者空腹餐后分别各有一次超过相应的数值，就可诊断糖尿病。关于糖化血红蛋白，美国已经将其大于6.5%作为糖尿病的诊断标准，但其他地方的标准不一样，但这个指标具有综合指数的意义。

　　那么，糖尿病人用药之后，血糖达到什么值为好呢？目前，多数指南认为，空腹血糖为5-7mmol/L，餐后两小时血糖是10mmol/L以下，而糖化血红蛋白则是小于7%。

　　那么，合并了冠心病的糖尿病患者，是否也要遵守这个标准呢？这些指南在制定标准的时候，都有一个前提，就是在不发生低血糖的情况下，达到这个标准是最理想的。

　　“合并冠心病，严防低血糖，降糖安全更重要”

　　然而，现实生活中，却又有很多不如人意的地方。例如，有的人用药后达到了这个标准，却出现了低血糖，引起了出汗、心慌，甚至血压增高，有人还诱发了心绞痛。

　　所以，对于冠心病病人来讲，我们更关心的是降糖的安全性问题。

　　笼统来讲，对于冠心病患者而言，控糖的标准应该适当放松。网友可能就会问，那到底多少为好呢。但这个问题需要因人而异，要考虑患者的年龄、冠心病的严重程度，例如狭窄的程度、支架的情况等。总体的原则是，病情越重，血糖放宽得越多，这样更安全。

　　我们知道血糖控制存在一个问题：当把特别高的血糖降低一个百分点（糖化血红蛋白的值，例如（9%降到8%）），患者会明显受益；但如果把8%降到7%（正常值为小于6.5%），这种受益是有限的，同时却大大增加了低血糖的风险。所以，针对特别高的血糖，一定会去控制，这样肯定能受益，也不至于降低到一定程度后引发低血糖。

　　“血糖不是越低越好”

　　问：也就是说，合并两病的患者，血糖不是越低越好？

　　答：其实，存在非常多的患者认为“血糖是越低越好”，大家会很本能地想：如果把血糖降低了，病不就完全治好了或者控制住了吗？我都正常了，还会出并发症吗？

　　这是一种非常纯朴、善良的想法，也非常本真。但事实并不是这样的。

　　最近，不超过五年，国际上发布了好几个令人吃惊的研究，证明有心脏病的人如果血糖降得越低，越接近我们说的正常值，患者的死亡率会越大。有的研究做到一半就不能再做下去了。有一个研究，研究对象都是十几年的糖尿病患者，大概1/3同时伴有冠心病，研究要求患者糖化血红蛋白降到6.5%以下，结果患者降到6.9%的时候，死亡率已经明显增高。

　　问：合并两病的患者，在使用降糖药时，与单纯的糖尿病患者相比，有没有特殊注意的呢？

　　答：有的。针对这类患者，一方面用药上要考虑它的安全性，另外还要确保血糖不能波动太大。

　　什么叫波动？就是餐前和餐后差多少，比如早饭前和早饭后差多少，午饭前和午饭后差多少，晚饭前和晚饭后差多少，看两三个小时内血糖下降有多少。

　　如果两三个小时内血糖下降很多，超过5mmol/L就会不舒适。通常情况下，升高5mmol/L不会有不舒适的感觉，但降低5mmol/L，例如从10mmol/L很快降到5mmol/L就会不舒服。

　　有的人问我，饭前感觉饿、不舒服，查血糖有6mmol/L或7mmol/L，根本不低，是为什么呢。这很有可能就是血糖下降过快的原因。每个小时下降幅度超过2-3mmol，就叫下降过快，实际跟低血糖是一回事，同样会诱发交感神经兴奋，带来不安全因素。

　　这时，考虑降糖药时，要考虑那些可以使血糖波动稳定，减少差值减少波动的药物。

　　所以，肯定不是血糖越低越好，不能走极端。

　　文章转自：好大夫在线