本期专家：史伟
简介：主任医师
擅长：擅长治疗系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎；各种急性、急进性、慢性肾炎；肾病综合征；急、慢性间质性肾炎；肾小管疾病；肾脏血管疾病；糖尿病肾病；高血压性肾损害；肾结石；梗阻性肾病；肾结核；返流性肾病；急、慢性肾盂肾炎；急、慢性肾损伤等肾脏疾病。尤其在狼疮性肾炎、各种病理类型的肾病综合征、IgA肾病以及现代化透析中心的管理和透析质量控制方面具有丰富的临床经验和较高的学术造诣。
糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。糖尿病肾病一旦发展到终末期，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，那么糖尿病肾病严重程度该如何判断呢?要通过什么途径干预糖尿病肾病的发生及病情进展?以及患者要怎么合理的自我管理呢?特邀广东省人民医院肾内科史伟主任医师为大家讲授糖尿病肾病的防治知识。
肾内科史伟主任医师---糖尿病肾病病情进展后会影响生活质量甚至威胁生命。
问：请问史主任什么是糖尿病肾病以及发病情况是什么?
史伟专家：糖尿病时由于血糖控制不佳，会伴发多系统的并发症，如肾脏、心血管系统和外周神经等，糖尿病肾病是指糖尿病所导致的肾脏疾病。25-40%的1型糖尿病患者或者病程为20-25年的2型糖尿病患者常伴发糖尿病肾病。
问：糖尿病肾病发病原因都有哪些呢?
史伟专家：糖尿病肾病发病与长期血糖控制不佳密切相关，其发病机制十分复杂。高血糖所致的营养物质代谢紊乱、血流动力学异常、炎症介质释放、氧化应激以及细胞凋亡等因素均会导致肾脏微血管结构变化，继而引起肾脏本身功能紊乱和结构改变。此外，不良的生活方式、饮食习惯等环境因素以及每个个体遗传背景之间的差异均会影响糖尿病肾病的发生及发展。
问：糖尿病肾病的临床表现是怎样的?有什么不良影响?
史伟专家：糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的独立危险因素。在慢性肾脏病的不同阶段，其临床表现也各不相同。在早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数患者可出现食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血等症状。进入中期以后，上述症状逐渐明显并且开始出现高血压和水肿，刚开始可能会出现晨起时双下眼睑对称性水肿，之后可进展为双下肢和双上肢甚至会阴部的水肿。进入尿毒症期后，可出现骨质疏松、急性左心功能不全、高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至危及生命。可见，糖尿病肾病早期症状轻，病情进展后不仅严重影响生活质量甚至威胁生命，由于肾功能恶化到一定程度后便无法逆转，因此，糖尿病患者应该积极的监测有无伴发肾脏病，并做到早发现、早治疗，以延缓病情进展。
肾内科史伟主任医师---糖尿病肾病的分级主要靠检查肾功能相关指标而确定。
问：糖尿病肾病的诊断有什么依据吗?
史伟专家：糖尿病患者出现微量白蛋白尿(白蛋白排泄率为>30mg/24h)时可诊断为糖尿病肾病。但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：(1)无糖尿病视网膜病变;(2)GFR迅速降低;(3)蛋白尿急剧增多或肾病综合征;(4)顽固性高血压;(5)伴有血尿;(6)其它系统性疾病的症状或体征;(7)ACEI或ARB类药物开始治疗后2-3个月内GFR下降超过30%。
问：糖尿病肾病的严重程度该如何判断呢?
史伟专家：糖尿病肾病的分级主要靠检查肾功能相关指标而确定，一般根据肾小球滤过率(GFR)的降低可以将糖尿病肾病所致的慢性肾脏病分为5期，1期GFR≥90 ml/min/1.73m2，2期GFR为60-89 ml/min/1.73m2，3期GFR为30-59 ml/min/1.73m2，4期GFR为15-29 ml/min/1.73m2，5期GFR<15 ml/min/1.73m2，1期病变最轻，5期即尿毒症期，病变最重，GFR需要临床医生通过肾功能相关检测指标计算出来或者通过ECT检查得出。同时，我们还通过血清肌酐、血清尿素氮、尿白蛋白排泄率、尿白蛋白肌酐比值等指标综合判断肾脏损伤程度。
问：糖尿病患者要怎么筛查啊?
史伟专家：病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从确诊开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。此外，还应检测血清肌酐、血清尿素氮、胱抑素-C等反应肾功能的指标。
肾内科史伟主任医师---糖尿病肾病防治包括健康的生活方式和治疗危险因素。
问：糖尿病肾病的防治方法有哪些呢?
史伟专家：糖尿病肾病的防治应该从多种途径干预糖尿病肾病的发生及病情进展，包括健康的生活方式和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、减轻蛋白尿延缓肾脏损伤、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。一旦确诊糖尿病肾病后应尽快找专科医生制定相关治疗方案。
饮食疗法：高蛋白饮食可导致糖尿病肾病患者蛋白尿增加及肾功能恶化，合理的饮食结构可以延缓慢性肾脏病进程，2013年KDIGO指南推荐，糖尿病伴慢性肾脏病患者蛋白摄入量为 0.8g·kg-1·d-1;饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉。此外，高血压患者同时应坚持低盐饮食。
问：糖尿病患者的血糖控制目标是什么呢?
史伟专家：强化降糖治疗可减少慢性微血管并发症，早期良好的血糖控制还有长期后效应。糖尿病患者糖化血红蛋白HbA1c低于7.0%(53 mmol/mol)有助于防止或延缓包括糖尿病肾病在内的微血管并发症。但是2008年美国糖尿病学会(ADA)的年会上发布的ACCORD(控制糖尿病大血管风险行动)等研究显示，强化降糖组死亡率和心血管病死亡率明显高于常规治疗组，因此在治疗上也不能一味的降低血糖，对已经有并发症或预期寿命有限伴低血糖风险的糖尿病患者应放宽HbA1c目标，使HbA1c高于7.0%(53 mmol/mol)。
问：糖尿病肾病的血压监控准则是什么呢?
史伟专家：糖尿病肾病成年患者尿白蛋白排泄率<30 mg/24h，血压应维持在收缩压≤140 mmHg和舒张压≤90 mmHg。尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h时，血压应维持在收缩压≤130 mmHg以及舒张压≤80 mmHg。在降压药物选择上，尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h时，首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或者血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物进行治疗。
肾内科史伟主任医师---合理饮食及药物治疗有利延缓糖尿病肾病发生和进展。
问：糖尿病肾病的血脂该怎么控制呢?
史伟专家：糖尿病肾病患者常出现血脂紊乱，这是心血管疾病的危险因素。因此，糖尿病肾病患者平时坚持低脂饮食，必要时服用他汀类药物药物来降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
问：持续的蛋白尿可以加重肾脏损伤，促进糖尿病肾病的进展那蛋白尿要怎么控制呢?
史伟专家：当糖尿病肾病患者尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h且存在发病高危因素或者发现病情进展时，即使血压正常，也应该服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或者血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物降低蛋白尿，保护肾脏，延缓病情进展。
问：糖尿病肾病的患者该如何自我管理呢?
史伟专家：除了合理饮食及药物治疗外，健康的生活方式也是延缓疾病发生和进展的有利因素，例如坚持适量的运动及防止肥胖，主动戒烟、戒酒等。
总结：糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的独立危险因素。在慢性肾脏病的不同阶段，其临床表现也各不相同。在早期无症状或仅有轻度不适，病情进展后不仅严重影响生活质量甚至威胁生命，因此，糖尿病患者应该积极的监测有无伴发肾脏病，及早发现及时治疗。
本文转载自寻医问药专家访谈。
