“上肢水肿不是一个病，它的产生基于腋窝的解剖结构改变，基于病期的早晚，影响水肿的客观因素很多。随着保乳保腋窝的病人越来越多，水肿并不是一个很大的问题。只要很好的注意患侧上肢的保护，这个问题是可以避免的。”--张瑾
张瑾，乳腺肿瘤三科主任医师，现任天津医科大学肿瘤医院院长助理，中国天津乳腺癌防治研究中心常务副主任，中国天津乳腺癌防治研究中心乳腺肿瘤三科科主任，美国临床肿瘤学会会员；中华肿瘤学会委员；中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员。
张瑾：腋窝清扫术后 避免长时间走路
前哨淋巴结活检阴性，可不做腋窝清扫
问：乳腺癌手术之后为什么会发生上肢水肿？
张瑾教授：乳腺癌的手术要去除乳房本身的病变，可能还会去除乳房。如果确认引流淋巴结（患者腋窝的淋巴结及内乳区的淋巴结）有转移，也要把这些淋巴结清除干净，这是手术的要求。
如果手术去除了乳房，切掉了全部的引流淋巴结，淋巴回流的渠道就不存在了，那么自然就造成淋巴回流的障碍。但是这个障碍在每个人身上都可能不同：有可能新的回流很快建立起来，也有可能建立不起来或建立的很慢，这跟病人本身局部的解剖、年龄、疾病情况有很大的关系。
如果乳腺癌病期非常早，没有淋巴结转移，可能手术对于淋巴的清扫和淋巴管的破坏会相对较轻；如果病期比较晚淋巴结转移非常多，淋巴的网络非常丰富，那么这样的情况下术后造成淋巴水肿的机会就会增加。
问：不同的手术方式造成淋巴水肿的风险一样吗？
张瑾教授：不一样。基于目前全国的三甲医院的数据综合来看，目前，根据我国女性乳腺癌的患病现状，其中I\II期的符合保乳手术标准的早期病人能够保留乳房的概率，在全国范围内可能是介于25%—30%。也就是说，大概有70%的乳腺癌手术要去掉乳房。至于保腋窝，实际上只要术前诊断无腋窝淋巴结转移，并在术中进行前哨淋巴结活检病理证实无淋巴结转移，就可以不进行腋窝淋巴结清扫。 最可能发生淋巴水肿的就是那些淋巴结转移非常多，需要术后区域性放疗的病人。当然这些病人也有很多侧支循环建立得非常好，并不水肿。水肿另外一方面原因还跟术后患侧上肢功能的锻炼、康复相关。 总体来看，水肿毕竟是少数的情况。
术后近期水肿并不常见
问：什么样的患者可以做到保腋窝？
张瑾教授：通过术前的查体、影像学检查，临床不考虑腋窝有淋巴结转移的早期病人，可以做前哨淋巴结活检，用它是否有转移来预测整个腋窝有没有淋巴结转移。如果前哨淋巴结的病理是阴性的，可以不做腋窝淋巴结清扫，这是指的早期病人。但是如果是晚期的病人，还是要做腋窝淋巴结清扫的，因为腋窝淋巴结转移的风险比较高。
问：上肢水肿分为哪些类型？
张瑾教授：上肢水肿分为术后近期的上肢水肿和术后远期的上肢水肿。如果手术后很快就出现上肢水肿，多半跟术后近期的康复指导有关系，这些患者通过及时的康复锻炼和上肢功能恢复，水肿消退的可能性还是非常大的。
如果病期比较早，手术操作比较熟练，近期水肿其实并不多见，一般大型医院都会有一定的康复指导的训练，所以出现近期水肿的概率比较低。
随着我们国家筛查体系的健全，早期的乳腺癌病人越来越多，病人生存时间越来越长，两三年没有复发转移，病人可能觉得痊愈了，就不再重视上肢功能的问题。这种情况下往往她用患侧的上肢做了一些这个上肢承受不了的运动，比如持重物，逐渐地会造成这一侧上肢水肿，在复查当中会发现患者的胳膊越来越粗，这就是远期水肿。
问：相比来说远期水肿更常见一些？
张瑾教授：目前来说不管近期远期，如果注意康复锻炼，手术是非常完善的，而且病期又不是很晚，应该说水肿发生率是非常低的。
问：患者上肢水肿之后主观上有哪些不舒服的表现？
张瑾教授：主要的不舒服就是上肢肿胀，患者会发现患侧的上臂或者前臂较健侧增粗，可能发展非常快。作为医生，我希望一旦你出现上臂或者前臂变粗，就要做到及时保护，首先去咨询医生，消除引起水肿的原因。
很多病人手术康复之后，希望能够加强运动。普通老百姓晚上溜弯是一个很主要的锻炼，但是对于乳腺癌术后的病人就不合适。溜弯的时候胳膊是下垂的，在重力的作用下会加重淋巴回流不畅的问题。很多人正是因为溜弯把胳膊给溜肿了。
我们建议：游泳是一种比较好的锻炼方式。当然患者可能觉得自己少一个乳房就不愿意去公共场所了，我们还是希望广大患友能够正确地面对，你可以配义乳做乳房重建，穿上游泳衣并不会影响。运动时只要是上肢是水平的就不会受到影响了。
那患者能不能走路？能走路，但是建议走一段时间要停下来休息，溜半个小时回来要躺半个小时。总之上肢要注意保护，这一点是特别要跟患者强调的。
不要用患侧上肢提重物
问：很多患者会关心手术后多长时间有可能发生水肿？
张瑾教授：手术后由于术区淋巴和血液循环被破坏，因为手术去掉了乳房和腋窝软组织， 乳腺癌术后出于伤口愈合的需要患侧上肢会制动很短的时间，引流管拔除以后，引流液消失、伤口愈合，然后我们就会有一套康复的锻炼指导。在天津肿瘤医院有康复室，有器械和专门的康复师指导患者的功能锻炼，按照不同术后恢复时间进入这个锻炼。出院以后能够继续按照这个指导来进行锻炼的病人，一般不会出现上肢水肿的情况。
问：上肢水肿会不会进行性加重？
张瑾教授：远期的上肢水肿如果没有及时采取措施，那么恐怕会进一步加重。如果能够及时恰当准确的对上肢进行功能锻炼，应该可以慢慢恢复。
问：对于已经发生上肢淋巴水肿的患者有什么样的治疗方式，比如物理治疗、药物治疗？
张瑾教授：水肿治疗仪是最佳的手段，这是一个小型的设备，有一个袖带，可以帮助淋巴回流。患友们可以每天来进行一次水肿的治疗，并根据水肿的情况来决定治疗时间的长短，可以帮助术后病人恢复上肢的功能。它属于康复项目里面的一种。需要强调的是，上肢水肿不是一个病，它的产生基于腋窝的解剖结构，基于病期的早晚，客观影响的因素很多。随着保乳保腋窝的病人越来越多，水肿并不是一个很大的问题。只要你有很好的注意患侧上肢的保护，那这个问题是可以避免的。
问：您能给大家介绍一下在日常生活当中，做完乳腺癌手术的患者有哪些活动是绝对不能进行的？
张瑾教授：那倒没有，就是我说的不要用患侧上肢持重物，不要过分拉伸这一侧上肢，所谓老百姓俗话说抻着了，患侧上肢承受过大的力量，这是不允许的。再有一个，避免长时间走路，特别是不要长时间、经常性地溜弯。
问：患侧上肢能量血压吗？
张瑾教授：淋巴回流建立有一个过程，一般一年之内不建议用患侧上肢量血压，但是恢复了之后是可以的。
问：患者觉得胳膊稍微有一点肿，又不是特别厉害的，这种情况如何处理？
张瑾教授：首先要清楚，什么情况才算是“稍微有点肿”？同一个位置，患侧上臂的周长不要超过健侧两公分，就是可以的允许的范围。一般三个月可以自己量一次，细致一点的一个月看一下。
问：如果超过两厘米就是比较严重，需要立刻就医吗？
张瑾教授：那倒不需要，但是患者需要高度注意，要在随访的时候，跟医生咨询怎么来避免进一步加重水肿，问清楚是不是在生活当中有不当的习惯了，有不良的方式了，或者有什么做的不对的地方要改正。
问：双侧乳腺癌的患者她们应该怎样来看待术后上肢水肿的问题？
张瑾教授：双侧乳腺癌一般不会同时发生，往往会间隔几年，大家无需特别担心。两个乳房手术间隔非常近，只有几周或一个月的情况也有，这种情况就需要家属的帮助，患者一定要正视自己的疾病，该寻求帮助的一定要注意寻求帮助，特别注意康复锻炼，避免上肢水肿。
家属要参与指导患者做康复
问：您一般会跟患者家属提哪些建议，让他们在照顾患者的过程中注意哪些方面？
张瑾教授：对于乳房切掉了，腋窝也清扫了的患者，首先要告诉她，功能康复是非常重要的，从手术后刚进病房就要指导患者做康复，要告诉患者康复的注意点，这些是非常非常重要的。我们有一套康复操，有专门的康复室和康复师，这一套操都要记住了，如果一旦出现水肿还是要按照这一套操来练的。这一套操先告诉你康复怎么做，怎么上举等等。
在这个基础上就是生活性的常识，在生活期间怎么保护。有哪些不能做的事情要跟病人交待清楚。也希望这一部分患者的家属能够从生活细节、康复细节上给予患者关爱。
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