“乳腺癌手术大致分为保乳和不保乳两类。保乳是指切除乳腺内肿块和部分乳腺腺体，但保留完整或大部分乳房。不保乳目前使用较多的是乳腺癌改良根治术，即切除乳房（皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体）、清扫腋窝淋巴结、切除胸大肌筋膜，但保留或部分保留胸大肌、胸小肌。”--邵志敏
邵志敏，复旦大学附属肿瘤医院外科主任、乳腺外科主任，复旦大学乳腺癌研究所所长。主要从事乳腺癌的临床和基础研究，科研重点在乳腺癌早期诊断、乳腺癌规范化治疗、乳腺癌转移机制研究和乳腺癌易感基因研究。
各位“问”的网友们，大家好。我们今天很荣幸地邀请到复旦大学附属肿瘤医院外科主任、乳腺外科主任邵志敏教授，和大家分享“保乳或全切 乳腺癌手术怎么选”。欢迎邵教授。
问：乳腺癌手术治疗主要有哪些方式？
邵志敏教授：乳腺癌手术治疗的方式有很多，大致可以分为两类，即保乳和不保乳。保乳手术是指切除乳腺内的肿块和部分乳腺腺体，但保留完整或大部分乳房。
不保乳的话，即采用乳房切除术，也有不同类型的术式。目前使用较多的是乳腺癌改良根治术，即切除乳房（皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体）、清扫腋窝淋巴结、切除胸大肌筋膜，但会保留或部分保留胸大肌、胸小肌。
过去还采用乳腺癌根治术，即切除整个乳房（皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体），进行腋窝淋巴结清扫，切除胸肌。但由于传统根治术创伤较大，且较改良根治术而言，不能提高患者生存率，多数医院已逐渐放弃这一方法。
如今，结合乳腺癌患者的实际情况，针对有乳房修复或重建的需求者，有条件的医院还可以在进行改良根治术，同时进行乳房修复与重建（Ⅰ期），或在术后，择期进行乳房重建（Ⅱ期）。
问：切除乳房和切除乳腺有什么区别？
邵志敏教授：切除乳房意味着去掉全部的相关组织，包括皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体。
切除乳腺的话，可以只是切除乳房内的腺体，保留皮肤、乳头乳晕复合体，有很多方法。前段时间有个新闻，美国演员安吉莉娜·茱莉被测出带有一个缺陷基因，增加其患乳腺癌和卵巢癌的风险。为了预防，她主动做了双侧乳腺切除手术，保留了乳头乳晕复合体，伤口很小，还进行了一些填充，基本不影响乳房外观。
问：哪些乳腺癌患者可以接受手术治疗？
邵志敏教授：选择手术应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。一般，适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者，可以进行手术治疗。
问：乳腺癌术后患者的整体生存率如何？
邵志敏教授：相比不可手术者，可手术的乳腺癌预后要好，具体情况要根据疾病的分期和分型来决定。一般，术后患者的整体五年生存率在60%—70%。在复旦大学附属肿瘤医院，Ⅰ期乳腺癌患者的五年生存率达到93%—94%。
问：手术后的复发率是多少？
邵志敏教授：乳腺癌的复发跟分期有关，其中也有手术后转移的问题。一般，40%的乳腺癌会复发。
问：哪些人的复发几率更高？
邵志敏教授：这涉及到很多细节。如术前肿块较大，已经有淋巴结转移的，分型不好，有家族史的患者，复发几率可能更高一点。
问：乳腺癌手术对女性生活有哪些影响？
邵志敏教授：首先是心理上的恐惧，对肿瘤的恐惧，害怕手术会影响外观等。其次乳腺癌治疗是一个综合治疗，要提高生存率，患者还需要全身治疗，包括化疗、内分泌治疗等，这对女性或多或少有一点副作用。
再次，乳腺癌治疗可能会影响女性的一些生理功能。比如无论是全切还是保乳，一旦做过放疗，患侧乳房就会失去哺乳功能，保留的仅仅是一个乳房的外形。
问：患者可否仅做手术，不做放疗？
邵志敏教授：只有年纪非常大的患者，可能无需放疗。但年轻女性患者，尤其是接受保乳治疗的，为了提高生存率、减少复发，都要做放疗。
问：手术会不会影响患者的上肢活动？
邵志敏教授：术后经过适当的康复训练，指导督促患者正确进行功能锻炼，多数人都能恢复正常的上肢活动，无需过分担心。
问：如今要求做保乳手术的乳腺癌患者是否越来越多？
邵志敏教授：是的。首先，这是一个概念问题。乳房是女性很重要的性器官。随着大家理念的改变，不仅要求治好疾病，还希望保留女性美。为了满足患者的要求，临床上也力主在很多病人当中做保乳，或在改良根治术后重建乳房，减少疾病对其生活质量的影响。
其次，随着筛查手段的普及和意识的提高，早期发现乳腺癌的几率越来越高。发现越是早，当然做保乳手术的效果也越好。
问：保乳手术怎么做？
邵志敏教授：先通过手术完整切除乳腺内的肿块和相关的乳腺组织，接着做一个腋窝前哨淋巴结活检，或清扫腋窝淋巴结。除了肿块，保乳手术需要一个安全的周边切缘。切完后，对乳房外形有一些影响，但不会像改良根治术的切口那么大。
问：保乳手术的切口多选在什么位置，大概有多长？
邵志敏教授：这是一个专业问题，切口设计应同时兼顾手术解剖的方便和术后的外观效果，需要外科医生根据患者的肿块大小、位置进行判断。乳腺癌手术不是美容手术，首先要做的是保证肿块完整切除，因此该切多少就切多少。
有些患者希望隐藏切口，要求沿着乳晕切。这在肿瘤手术中不可取。第一，这样的切口可能无法获悉肿块的具体位置，手术切开但看不到肿瘤，是很忌讳的事。第二，如果肿块在外周位置，需要将乳晕拉上去很长距离才能找到肿块，安全性会降低，也有碍美观。大多数情况下，我们肯定不会选择这样一个切口来做保乳手术。
需要提醒的是，保乳手术毕竟是个肿瘤手术，虽然要兼顾外观美形，但这肯定不是手术的主要目的。我们的主要目的是把肿瘤切干净，保证生存率。
问：有多少乳腺癌患者可以做保乳手术？哪些情况下可以保乳？
邵志敏教授：约有25%—30%的患者可以采取保乳手术。
保乳手术适用于有保乳意愿，乳腺肿瘤能完整切除，肿瘤大小与乳房的比例合适，且未侵及胸肌及皮肤的患者。其中要考虑很多适应证，总体来说，就是肿块小一些、孤立一些，肿块距离乳晕等中心位置较远，女性乳房大小适中。
问：保乳手术有没有禁忌证？
邵志敏教授：如果肿块分散，遍布很多不同部位，肯定不适合。根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》要求，保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗；妊娠期需放射治疗；病变广泛，无法完整切除；最终切缘阳性（有肿瘤残留）。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm，患者并发有累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。
问：多发、复发或转移的乳腺癌，能做保乳吗？
邵志敏教授：转移的肯定不能做手术，多发乳腺癌的也不能保乳。保乳手术后的局部复发，处理时大多采用全乳切除。
问：对于年龄有限制吗？
邵志敏教授：没有。相对来说，年纪大的人更适合做保乳手术。乳腺癌术后的复发率在各个年龄段，相差不大。若一名80岁的女性接受保乳治疗后，其预计寿命要短于四五十岁的人。从这个角度看，年纪大的人做保乳手术后，复发几率反倒比年纪轻的患者，更低一点。
问：是不是可以理解为保乳手术后，复发几率更高？
邵志敏教授：是的。从治疗效果看，保乳手术和全切的整体五年生存率相似。但不保乳的手术效果要优于保乳手术。相较于不保乳者，保乳术后患者的绝对复发率高一点，约高出2%—5%左右。
问：哪些人保乳后，复发几率更高？
邵志敏教授：同样是术前肿块较大，已经有淋巴结转移的，分型不好，有家族史的患者。
问：有些患者保乳的意愿特别强烈，但不符合适应证，怎么办？
邵志敏教授：针对这类患者，我们会积极动员其做改良根治术，然后再做乳房修复或重建。因为这些患者的病情较重，即便做了保乳，复发几率很高，且一旦复发，再次治疗的难度会增加。
问：对于肿块较大但不适合保乳者，是否可以通过术前的化疗降期，实现其手术意愿？
邵志敏教授：有些患者经过化疗降期后，可以考虑保乳手术。但这个技术难度相对高一点，且复发几率肯定会增加。因为术中，医生无法判断肿瘤是如何退缩的，很可能会把肿瘤残端保留在那边。
问：什么叫淋巴结清扫？
邵志敏教授：淋巴结清扫就是切除肿瘤临近区域内的淋巴结。乳腺癌手术中，主要涉及的是腋窝淋巴结。
问：清扫的区域有讲究吗？
邵志敏教授：淋巴结清扫主要根据身体解剖结构和区域来分。乳腺癌涉及的腋窝淋巴结可分成三组，以胸小肌为界，胸小肌以下是第一组，胸小肌是第二组，胸小肌以上是第三组。我们一般是一组组、主次递进地清扫。即在第一组内发现淋巴结转移，再清扫第二组。以此类推。如果淋巴结转移较多，就要清扫全部淋巴结。
问：清扫的量如何判定？
邵志敏教授：淋巴结清扫数量是病理科医生决定的。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实反映腋窝淋巴结的转移状况。病理科医生会在切除的标本中，尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查，找到多少是多少。
有时，外科医生的手术技能、清扫范围也会影响到病理科医生的判断。有些外科医生切除两个淋巴结，也算是清扫。
问：淋巴结清扫对患者有什么影响？
邵志敏教授：有较大影响，最常见的问题就是严重的上肢水肿，几乎1/3的术后患者会出现患侧的上肢水肿，且这个水肿是不可逆的，无法避免。
这就好像高速公路原本有两条道，畅通无阻。如果其中一条道发生车祸，另一条也容易被堵住。上肢原本有上臂静脉和淋巴两条回路。淋巴结被去掉后，只剩下静脉一条通路，稍微有一点炎症或异常，上肢就不能承担正常的通行，很快会肿起来。这类水肿很难恢复和处理。
我们建议患者在术后加强早期功能锻炼，这有利于术后上肢静脉回流及引流液的流出，利于术后上肢水肿的消退，也能明显降低严重水肿等并发症的出现。
问：保乳或不保乳的手术，都需要清扫淋巴结吗？
邵志敏教授：过去是这样。但现在，有些早期病人不一定要做淋巴结清扫，取而代之的是前哨淋巴结活检。
前哨淋巴结指患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴结，可采用特殊的显示剂明确其位置。然后通过切除这一淋巴结，经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的肿瘤转移状况。 前哨淋巴结最先接受肿瘤淋巴引流，是最早发生肿瘤转移的淋巴结。如果病理学检查发现前哨淋巴结没有转移，就可以推论后面的淋巴结也没问题，无需再做淋巴结清扫。如果前哨淋巴结已经有转移，则要再做腋窝的淋巴结清扫。
考虑到淋巴结清扫的并发症，我们如今更提倡做前哨淋巴结活检。
问：每个手术患者都适合做前哨淋巴结活检吗？
邵志敏教授：不一定。如果临床上已经发现淋巴结肿大，且证实是恶性的，说明已经发生转移，就没必要做前哨淋巴结活检了。如果乳房肿块很小，且淋巴结没有肿大的患者，可以尝试一下这一方法。
问：不做清扫只做活检，对术后的生存率有影响吗？
邵志敏教授：没有，整体五年生存率是一样的。
问：如果患者只能做改良根治术，但又想恢复形体美，有没有两全其美的办法？
邵志敏教授:可以根据情况，在改良根治性手术完成后或择期，为患者进行乳房修复或重建手术。
问：什么样的患者可以进行乳房修复或重建？怎么做？
邵志敏教授：大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者。已有局部复发或远处转移，是乳房修复或重建的绝对禁忌。
修复和重建的方法有很多。《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》指出，针对局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复。 若是单纯切除了乳房，没有乳房皮肤缺损或缺损较小，且术后无需放射治疗，可直接在胸大肌下放置假体。
根治手术造成乳腺和皮肤组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣（直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等），移植到胸部重建乳房。
手术前如果预计患者要进行术后放疗，首选自体组织修复、重建的方式，不选择假体植入。如果术前不能确定是否要做术后放疗，且皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放疗结束后，再更换成永久性假体。
问：作为一名乳腺外科大夫，您觉得女性在预防、诊疗乳腺癌方面，应该做些什么？
邵志敏教授:目前，我们还不明确乳腺癌的病因。但可以肯定的一点是，这一疾病和雌激素水平过量相关。女性应该尽量少吃富含雌激素类的食物，尤其是所谓的补品，如蜂王浆、蜂乳等。
此外，我们强调乳腺癌要早期诊断、早期治疗。女性每年应该花点时间做个体检筛查，平日在家做自检，都是必要的。
问：针对乳腺癌筛查，我们推荐什么方式？
邵志敏教授：目前乳腺癌筛查主要采用临床体检、乳腺钼靶检查和B超检查，建议每年各做一次。如果有乳腺癌家族史，可以每年加做一个磁共振。
问：乳腺癌自检怎么做？
邵志敏教授:20岁后的女性可以每个月，定期做一次乳腺自我检查。站立或坐于镜子前，面对镜子仔细观察两侧乳房，包括大小、形态、轮廓、皮肤及颜色，有无改变，乳头有无抬高、回缩、溢液。手指并拢伸开，用指腹触摸整个乳房，感觉有无异常的硬物。
本文转载自好大夫网站。
