冠心病是当前发病率较高的一种疾病，对生命健康有着很大的威胁。正因为危害性大，所以对该病的治疗也是十分重要，下面我们来看袁晋青教授为我们解答的有关冠心病的药物治疗相关知识。
什么是冠心病？冠心病有哪些症状分型？
袁晋青教授：因为冠状动脉循环障碍导致的心肌缺血甚至坏死的统称叫做冠心病。冠心病的类型按照世界卫生组织的分型，主要分为五大类型：第一类叫原发性心脏停搏。患者突然发病，还没来得送医院抢救就死亡了。这种类型俗称猝死型。第二种类型叫心绞痛，是冠心病最常见的一个类型。心绞痛又包括劳力性心绞痛和自发性心绞痛。劳力性心绞痛是因为劳累，心脏的耗氧量增加所致。第三个类型叫心肌梗死型，包括急性心肌梗死和陈旧心肌梗死两个类型。第四个类型叫心力衰竭型，主要表现为心脏的扩大、心衰。第五个类型叫心律失常型，主要表现的是心律失常。
如果患者只表现心律失常，比如早搏或房颤，不能单凭这一症状就轻易给患者戴上冠心病的帽子，这时要确定是否患冠心病，必须进行冠状动脉造影检查。根据患者的临床表现、辅助检查结果，综合各项指标来诊断冠心病。
冠心病药物治疗的目标和意义
问：一旦确诊了冠心病，是不是就应该采取治疗措施了？
袁晋青教授：冠心病一旦确诊，一定要开始药物治疗。而且，冠心病的药物治疗强调的是终身治疗。
问：冠心病药物治疗的目标或意义是什么？
袁晋青教授：在临床工作中，主要针对心绞痛型冠心病和心肌梗死型冠心病开展治疗。冠心病心绞痛又分为慢性稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛，治疗的原则、目标和手段略有些差别。陈旧的心肌梗死和急性心肌梗死治疗也存在一些差别。
慢性稳定性心绞痛一般指稳定劳力型心绞痛，对于这类心绞痛的药物治疗有两个原则。第一个原则是预防心肌梗死和猝死，改善患者的生存。第二个原则是减轻症状，改善心肌缺血，提高生活质量。
治疗慢性稳定性心绞痛的药物有哪些？各自的功用是什么？
袁晋青教授：治疗慢性稳定性心绞痛的药物分两大类，第一类是改善患者预后的药物，通俗的讲是能够延长患者生命的药物。这些药物包括几种，第一种是抗血小板药物，比如阿司匹林、氯吡格雷，它们对于冠心病患者，特别是介入治疗后的患者非常重要，能够改善患者的生存，是需要冠心病患者终身服用的药物。第二种药物是β受体阻断剂，如倍他乐克，阿替洛尔。
问：这类药物起什么作用？
袁晋青教授：β受体阻断剂可以减弱心肌收缩率，减慢心率，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血的复发，从而改善患者的远期疗效。
第三种药物是调血脂的药，即他汀类药物。西伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等等，这类药物降低冠心病患者的血脂，改善慢性心绞痛的预后，延长患者的寿命。
问：冠心病患者为什么必须用降脂药物？
袁晋青教授：低密度脂蛋白的氧化修饰和炎症假说是动脉粥样硬化发生的重要机制，在流行病学研究中已明确得出结论，高脂血症、高胆固醇血症特别是低密度脂蛋白胆固醇的增高既和冠心病的发生、发展有关，同时也影响到患者的预后。所以调血脂治疗是冠心病最重要的治疗手段。
问：这个治疗手段是不是伴随着冠心病治疗的整个进程？
袁晋青教授：调血脂治疗对于冠心病来说是一个终身治疗的措施。
第四大类药物是ACEI类药物，即血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、贝那普利等，这些药物可促进血管扩张，减轻心脏负荷，改善心肌功能，另外还有一些抗心肌缺血的作用，从而改善患者远期的预后。对于合并高血压、糖尿病或者有过陈旧心肌梗死伴有心肌功能不全的高危患者，这类药物的治疗效果非常显著。以上是改善冠心病预后的第一类药物，共分四种。
袁晋青教授： 慢性稳定性心绞痛的第二大类药物是减轻症状改善心肌缺血的药物。这大类药物包括以下四种，第一种是稳定性心绞痛常用必备药，硝酸脂类药物，如硝心痛、单硝酸异山梨酯等。第二种是改善心肌缺血的β受体阻断剂，倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等。第三种是钙离子通道拮抗剂，临床上我们常用的有合心爽、氨氯地平、硝苯地平。其他改善心肌缺血的药物有曲美他嗪，这两年临床应用较多。以上药物都属于减轻症状、改善心肌缺血的药物。
调血脂属于冠心病的终身治疗措施
问：这些药物的使用时间、药量和次数都是因人而异，必须在医生指导下应用吗？
袁晋青教授：对，这些药物都是处方用药，用什么药，用多少量都应该在医生指导下应用。以心绞痛为例，如果患者经常在白天发作心绞痛，就考虑白天给药，如果患者白天和晚上都有发作则考虑按小时给药的方式。
问：医生制订药物治疗方案之后，冠心病患者就要按医嘱长期用药吗？哪些情况考虑换药或停药？
袁晋青教授：按医嘱用药是必须的。冠心病的治疗强调综合治疗，一个治疗方案确定以后要求患者坚持长期服用药物，停药或者换药的原则有两条。第一，药物治疗效果不好必须换药。第二，药物出现副作用必须换药。除此之外患者必须长期坚持服药。
问：刚才说的四大类药物，每个冠心病的患者都必须服用吗？
袁晋青教授：波立维或氯吡格雷这类药物，指南推荐在冠心病介入治疗之后至少吃一年。患者没有放支架，保守治疗期间，不稳定心绞痛的患者至少吃一个月最好吃一年。双联抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）治疗，保守治疗期间至少一个月，最好一年。介入治疗后，双联抗血小板治疗至少一年。
冠心病药物治疗必须遵循的原则
问：您提到药物治疗效果不好可考虑换药，有哪些指标来评价药物治疗效果？
袁晋青教授：一方面根据患者的症状，一方面根据化验检查。比如吃药期间患者仍然有反复的心绞痛发作或者症状加重，就提示目前用药效果不理想。在服调血脂的药期间，监测血脂，不能良好控制或者不能达标，也提示用药效果不好。如果冠心病患者合并高血压，服药期间血压不达标，也是提示药效不佳，需返院请医生调整用药或换药。
问：您刚才说的这几大类药物，哪些药物的哪些副作用需要患者关注？
袁晋青教授：硝酸脂类药物最大的副作用是服用后会出现头疼、面部潮红，这跟药物扩张血管的作用相关，通常大部分患者能耐受，慢慢适应后就没问题。使用β受体阻断剂这类药物时，应密切观察心率。在服药期间心率不要低于50次/分钟，过慢的心率对患者也不好。另外在服用这些药物时要注意患者是否合并心脏传导功能障碍，比如严重的心动过缓、病态窦房结综合征或者房室传导阻滞，应用合心爽、β受体阻断剂都不适合。合心爽也不适合心功能不全的患者使用。
服用β阻滞剂时应关注心率变化
问：患者在应用β阻滞剂和血管紧张素抑制剂时，血压会降得比较低，他们很担心这样会不会有危险？
袁晋青教授：冠心病患者的血压控制目标值是不是越低越好一直有争论，但是对于一些合并脑血管疾病的患者，血压不宜过低，控制到130/80 mmHg即可，继续降压未必给患者带来更多的好处，反而可能带来不必要的风险。所以血压的控制目标不是越低越好，而是“达标”。冠心病患者的血压达标值是130/80mmHg，至少应该保证控制在140/90 mmHg以下。
使用β受体阻断剂时，更应关注的是心率问题。β受体阻断剂可以减弱心肌收缩率，减慢心率，降低心肌耗氧量。但心率控制不像血压、血糖、血脂有达标值，心率没有最佳指标，什么样的心率最好？对于冠心病心绞痛的患者，心率控制在60次左右就可以，过低患者会觉得疲乏，甚至有患者出现头晕的情况。所以，在使用β受体阻断剂时，患者应重点关注心率，不低于50次能够耐受就行。如果心率降到50-60左右，患者不能耐受，可以随时调整药物剂量。比如一天吃两次的药物，如果心率偏慢特别是夜间睡眠心率更低，患者不耐受，可以停用晚间的药物，这个应该根据每个患者的耐受情况采取个体化治疗。
ACEI血管紧张素转化酶这类的药物，对于患者最大的副作用是干咳，发生率在3%—20%，有一部分患者在服药期间干咳，甚至晚上咳醒，没有其它原因时，我们会采用替代治疗，比如换用沙坦类的药物，这类药物没有咳嗽的副作用，降压效果也不错。
问：听过一些学术报道称，β受体阻滞剂如果患者能耐受，可以加到他能耐受的最大剂量。很多外地患者出院后回到当地，当地医院没有给他加这个量，这个治疗剂量是不是应该与初始剂量保持一致呢？
袁晋青教授：β受体阻断剂应用中有几个困惑，一个是给药的时间是不是越早越好？一般通常说如果耐受，24小时之内给药。第二个困惑，是不是用药时间越长越好？特别对于心肌梗死的患者，到底吃多长时间？生存曲线进入平台状态，是不是停了别吃？第三个困惑，哪个β受体阻断剂更好？是倍他乐克好，阿替洛尔好、还是比索洛尔好？目前，没有关于这些药物头对头的比较。第四个困惑，哪个极端人群更获益，哪个极端人群不获益？第五个困惑就是所谓的剂量问题。通常倍他乐克国外最多一天用到200毫克，氨酰心安国外最大用量用到100毫克。我的门诊患者，大部分人倍他乐克用量是25mg，一天两次，有的患者甚至12.5mg，一天两次，有的甚至6.25mg，他们的心率大多控制在60次/分钟左右。过去我们老主任有一个理念，觉得中国人对β受体阻断剂的耐受比较差，跟外国人不一样，可能外国人交感活性比较高。不同人群β受体阻断剂的血药浓度能相差4-20倍，所以β受体阻断剂的治疗因人而异。
我个人认为，不要追求倍他乐克的足够剂量，而应该综合考虑患者的耐受情况和药物作用情况，服药后使心率控制在60次/分钟左右即可。如果患者治疗前心跳总是八九十次，一下压得太低患者不能耐受，稍微压一压，70次/分钟左右也可以。我的门诊患者中，倍他乐克的使用量，极少数患者一天超过50毫克，大部分患者一天50mg或者25mg的剂量就够了。
我们说要让这个药淋漓尽致发挥作用，β受体阻断剂要足量，包括ACEI的药物足量，什么叫足量？因人而异，对于这个患者，达到效果，发挥治疗作用就叫“足量”。
问：β受体阻断剂服用时间是否有要求，饭前、饭后还是饭中服药对疗效有影响吗？
袁晋青教授：抗心肌缺血的药物我们一般让患者空腹吃，吃完药半小时后去吃饭，就要是为了减少药物对胃肠道的刺激，至于饭前、饭后对药效学的影响，我目前没有看到确实的研究证据。
问：有一些患者住院的时候血压不高，平时在120/80mmHg左右，冠脉介入后医生给开了ACEI类的药物，吃了药血舒张压降到100mmHg左右。他们担心，血压不高为什么还要吃这个药物，对于恢复不会有不良影响？
袁晋青教授：ACEI药物的使用，关键要看吃ACEI药物的目的是什么。患者觉得我血压不高怎么吃ACEI？我的心跳不快怎么吃这个药？
ACEI类药物具有抗心绞痛、抗高血压、抗心率失常、抗心衰的作用。我们用它哪个方面的作用，这一点很重要。ACEI的药物临床用的最多的是高血压的治疗，还有冠心病的治疗，关键还要看ACEI的药物用在这个患者身上到底处于什么样的目的。比如患者虽然血压不高，但是这个患者是一个不稳定心绞痛或者心肌梗死或者得过心肌梗死同时心脏功能不太好，那么ACEI的药物对这类患者就是必要的。通常我们认为，使用ACEI的药物时如果血压不低于100mmHg，都是安全的。对于心肌梗死的患者，如果当时血压在100mmHg以下，则不要使用ACEI类药物。如果我吃药期间110mmHg现在100mmHg了，可能剂量调整一下。ACEI的药物用在心肌梗死和心衰的治疗时，我们强调让它淋漓尽致的发挥作用。多大的剂量合适？什么样的剂量最好？什么样的剂量不好？这些都是困惑。我们在开展循征研究时，所选择的人群也是有限的，都是一个高选择的人群，比如β受体阻断剂对心肌梗死的患者好，它入选的患者仅仅占到心肌梗死整个人群中的15%，哪个极端人群不获益，哪个极端人群更获益？没有更细化的证据证明。我们每个研究报告都有一个人群范围，某个药针对这个入选人群好，但是推开来整个大的人群中间是不是都好，人人服用了都获益？不是的。这个肯定要因人而异，既尊重循证医学的证据指南的建议，同时要强调个体化，这一点很重要。
问：还有一个患者说在网上查到硝酸酯类的药物有耐药的问题，这个怎么理解？
袁晋青教授：早些年研究出现所谓硝酸酯耐药的问题，少数患者会这样。所谓的耐药就是服药以后效果不好了，一方面跟服药的密度过密有关，一方面跟药物代谢有关系。但是硝酸酯耐药毕竟是少数人，增加剂量仍然是有效果的。对于一个患者比如在服药期间突然间心绞痛加重或者症状加重，不要轻易去判断患者是不是耐药，也可能是病情加重的表现。避免耐药的发生，可以把服药间隔放宽一些，不要过密，每隔六小时服药一次。
问：有的患者服用波立维过敏，为什么抗凝药物还会过敏？
袁晋青教授：波立维这个药物临床上也确确实实见到过白细胞减少，血小板减少，有人甚至出现腹泻或皮疹等过敏现象。为什么出现血相的变化，确切的机制还不知道，包括变态反应的问题也很复杂，如果患者不能耐受只能换药。
降酯药物带来的肝酶升高和肌酸激酶升高问题如何应对
问：患者对于降酯药的使用也存在疑惑，有位患者提问：一直在用阿托伐他汀，转氨酶升高，不知道该怎么办，能否自行停药？停了以后，还用什么药物控制血脂？
袁晋青教授：他汀类药物最主要的两个副作用，第一个副作用是肝酶的升高，即谷丙转氨酶或者谷草转氨酶的升高。第二个副作用就是肌酸激酶升高引起的肌病。血液化验可见肌酸激酶（CK）水平的增高，严重者可造成肌溶解。对于转氨酶水平升高，如果不超过正常上限的三倍可以继续服用降酯药物，同时密切观察肝功能。肌酸激酶水平升高，如果不超过正常上限的五倍可以继续服药，但如果患者在服用他汀药物期间出现疲乏、肌无力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也要到医院就诊，甚至需停用他汀类药物。对于降酯药，重点观察的就是这两个副作用。
问：停用他汀药物之后，如果再通过一段时间的监测发现这些指标回到正常，是不是还需要接着用他汀类药物？
袁晋青教授：根据我们临床经验，发现他汀药物发生这些副作用的几率非常低，大概2%—3%的患者会发生转氨酶水平升高，真正发生疾病甚至肌溶解的患者有0.2%左右，绝大部分患者都耐受良好。他汀类药物给患者带来的益处非常明确，一旦出现副作用，一是停药观察，第二可以换用其它类的降酯药，一般都能得到很好的解决。
问：患者如何监测肌酸激酶的变化、肝功的变化，多长时间做一次生化检查？
袁晋青教授：我们国家跟国外有区别，在美国已经不主张把激酶的监测、肝功的监测作为他汀类药物治疗期间的重要指标。但中国有一点特殊，因为我们国家是一个乙肝大国，我国的患者非常重视肝功的变化，对药物的不良反应认知也存在误区，所以肌酸激酶和肝功的监测还是必要的。一般情况，在服药早期，我个人建议在服药最初的三个月里每月监测一次，如果没有出现特殊的问题，以后每三个月甚至半年检查一次，再稳定以后可以每半年查一次，一年做一至两次的血液生化检查即可。
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