袁晋青教授：冠心病的药物治疗（二）

　　（接上文）
　　问：在糖尿病发病早期，可以通过饮食和运动调节来控制，暂时不用吃药，对于冠心病来说可以通过生活方式的改善达到控制的目的吗？


　　袁晋青教授：冠心病的治疗除去药物治疗之外，良好的生活方式、良好的饮食习惯也是一个重要的手段，但不能替代药物治疗。对于冠心病，良好的生活方式、良好的饮食习惯提供了一个治疗的基础，在这个基础上配合药物治疗甚至于手术治疗，才是冠心病完整的治疗方案。

　　问：对于冠心病，什么样的病情先考虑药物治疗，什么样的情况必须考虑手术治疗了。 　　袁晋青教授：对于冠心病的患者我刚才提到了慢性稳定型心绞痛和不稳定心绞痛是有区别的，前面重点说了慢性稳定性心绞痛的治疗。对于不稳定心绞痛患者的治疗，国际上通用的规则是先对这类患者进行危险分层。一旦确定不稳定心绞痛的诊断首先要危险分层，是低危、中危还是高危，中高危患的不稳定心绞痛患者建议做有创的检查，有创检查重点是冠状动脉造影，通过冠状动脉造影检查决定患者是适合做介入治疗还是适合做外科搭桥手术。

　　对于低危患者先采取保守治疗的方案，保守治疗就是通常所说的药物治疗。对于慢性稳定性心绞痛的患者，如果患者有明确的缺血证据，特别是经过危险分层属于中高危的患者建议患者进行冠状动脉造影检查，对有缺血的病变介入治疗还是优于单纯的药物治疗，对改善生活质量、改善患者的预后有一定的帮助。

　　问：危险分层低危、中危、高危，通过哪些指标进行分层？ 　　袁晋青教授：国际上通用的危险分层的方法有三种，一个是GRACE评分，通过专业人士把患者的临床指标输进管理软件内可以得出一个分值，这是一个专业的评分，一般患者没办法进行危险分层。另一个，TIMI评分。第三个是Braunwald分级。当然，患者自己也可以根据自身症状进行初步判断，但对于非专业人士来说做出准确的危险分层判断还是比较困难的，我们建议冠心病的危险分层应该到医院由医生分析判断后给出患者一个比较明确的结论。

　　问：对于不稳定型心绞痛的患者，到医院就诊时这个危险分层是必须做的吗？ 　

　 袁晋青教授：应该是，国际医疗界公认对于不稳定型心绞痛的患者，就诊时必须采取危险分层，根据分层制定治疗方案。

　　问：目前有很多冠心病患者合并糖尿病，高血压患者合并冠心病的情况，对于这些患者在使用冠心病治疗药物时，有什么特别要注意的吗？ 　　袁晋青教授：没有什么特殊的，冠心病的药物治疗和糖尿病的药物治疗是相互但又相对独立的，互不矛盾。治疗冠心病的药物不能替代治疗糖尿病的药物，治疗糖尿病的药物也不能替代冠心病的药物，不同的疾病采用不同的治疗方案，两者结合起来对患者更有益一些。只是冠心病伴随糖尿病的患者，冠状动脉的病变更严重一些，病变狭窄的程度重，支数多，预后差，如果是心肌梗死伴随糖尿病的患者，预后更差，这是冠心病合并糖尿病的特点，所以药物对各项指标的控制要考虑到这些特点。伴随高血压的患者也是一样，治疗冠心病的同时与控制血压的治疗不矛盾，而且很多治疗冠心病的钙离子拮抗剂包括血管紧张素转换酶抑制剂，在治疗冠心病的同时对于高血压也有比较好的控制作用。

　　问：对于糖尿病合并冠心病的患者，在降脂药物的应用剂量，降脂达标方面是不是要求更严格。 　　袁晋青教授：对于高血脂的患者我们也强调危险分层，即极高危、高危、中危、低危，凡是伴随冠心病的患者有过明确诊断冠心病、心绞痛、心肌梗死或者糖尿病的患者都属于极高危人群。对于极高危人群我们调脂的目标还是不一样，对于这类患者我们国家的指南要求极高危人群的低密度脂蛋白水平小于2.0mmol/ml或者80mg/ml以下，去年欧洲的血脂指南要求这类患者的血脂水平应该降在70mg/ml以下，或者降幅超过50%。很多冠心病患者拿着化验单问我：我们的血脂指标没有上升箭头呀，不高呀，怎么就要给我吃调血脂的药物呢？我的回答是：不同人群的血脂防控目标值不一样，冠心病属于极高危人群，如果再合并糖尿病，就更应按照指南严格控制血脂使其达标。

　　问：对于冠心病合并高血压的患者，血压控制是否也应更严格一些。 袁晋青教授：高血压患者如果伴随糖尿病或者伴随肾功能不全的时候，我们强调血压的目标值要在130/80mmHg以下，采用分级治疗原则，一个药不行两个药，两个药不行三个药，三个药不行四个药，分级治疗无论采取什么手段，但是血压的目标值要达标。

　　问：前面我们介绍了冠心病保守治疗期间药物的应用原则及注意事项，对于介入术后，药物治疗是不是也起到非常重要的作用。
　　 袁晋青教授：介入术后的患者我们也可以用一个心肌梗死患者的二级预防方案来说明。二级预防的方案通常用ABCDE这几个字母来代表。A通常指阿司匹林，也解释为ACEI所谓的血管紧张素转换酶抑制剂。B就是β受体阻断剂，前面提到的倍他乐克、美托洛尔、氨酰心安、比索洛尔这一大类药都属于β受体阻断剂。C通常指他汀类的调血脂药物。心肌梗死的患者介入治疗后必须强调血脂达标。C还有一个含义是控制高血压，血压也要达标。C的第三个含义是戒烟。D通常指糖尿病，除了饮食控制，D英文当中也有饮食的意思，同时也是糖尿病的第一个字母，饮食控制的同时要控制血糖达标，也是心肌梗死二级预防的重要手段。E通常指的是健康教育。刚才跟大家所说的良好生活方式、良好饮食习惯、适当运动、戒烟都是健康宣教的内容。E还有一个含义就是运动，适当的运动能够改善患者心肌对缺氧的耐受力，促进血液循环的建立，改善血生化指标。

　　问：介入术后的药物治疗目标或者意义跟术前的治疗一样吗？ 　　袁晋青教授：是一致的。冠心病的治疗是综合治疗，我时常跟患者说，冠状动脉如同一条大河，当大河堵塞时，不论做了支架还是做了搭桥，疏通的仅仅是一个河段。想要健康，想要整条大河都保持通畅，就需要维护好大河的每个河段。冠心病不同于胆囊炎、阑尾炎，手术切除了病变器官，从此就不会再发病了。而血管如同大河，就像黄河一样，甘肃段出了问题修好了，陕西段可能出问题，山东段也会出问题，想让黄河保持通畅，每个河段都要保护好。保护好这些“河段”有什么方法？主要是药物和良好的生活方式、饮食习惯，无论是术前还是术后，治疗的原则目标是一致的。

　　问：对于冠心病来说，如果一旦诊断为冠心病，这个河道的修复和再造工程是伴随终身的吗？ 　　袁晋青教授：是这样的。通俗地讲，一条大河要兴修水利不断维护河堤，才有可能不发生大的洪灾或者决堤。血管也是一样的，对它的维护也是一辈子的事情。特别是我刚才提到的改善患者愈后的那些药物是需要患者长期甚至终身服用，像抗血小板的药物，他汀类的药物、β受体阻断剂包括一些高危患者应用的ACEI类的药物，对于患者来说都是非常重要的治疗。

　　如何预防冠心病的发生 减缓冠心病的进程 　 问：患者总有一种担心，担心冠心病不论怎么控制，最终都会走到介入治疗或者搭桥这条路上去？ 　　袁晋青教授：那不一定。冠心病的发生、发展还是在某些特定的人群中更高发一些。动脉粥样硬化大家都难以避免，但是冠心病不是人人都得，哪些人更容易高发？高血压的患者、糖尿病的患者，特别是血脂、血糖不达标的患者，如果早期干预，积极控制血压、血糖、血脂，对延缓冠心病的发生、发展肯定是有好处的。我们知道糖尿病患者发生冠心病的几率是非糖尿患者的两到三倍，这类患者要特别重视冠心病的预防。我经常跟患者说，糖尿病是在无声无息的伤害人，等你有感觉的时候它对你的伤害已经很大了，所以糖尿病是很糟糕的病，对它的防治非常非常重要。另外一个“杀手”是高血脂，它也是冠心病发生很重要的因素。对于高脂血症的患者，除了积极改变生活方式以外，积极的有效的调控血脂对延缓冠心病的发生也有很大帮助。另外吸烟对于冠心病的发生、发展是公认的催化剂。

　　问：冠心病患者如何合理运动？有些患者得了冠心病后特别紧张，什么也不敢干，运动量大幅度缩减，甚至产生心理上的疾病。 　 袁晋青教授：我们提倡根据患者自己的体力情况适当运动。心肌梗死急性期的患者，肯定不适合去做运动。恢复期，可以进行活动量不大的一般性运动。对于一些稳定的心绞痛患者，药物控制良好的情况下参加日常的体育锻炼都是可以的。

　　问：运动的时候要关注自己的心率吗？如何控制运动量？ 　 袁晋青教授：运动量的控制因人而异，很难确定一个患者应该多大的运动量，到底走两里地好还是走三里地好？这个要根据患者自身的状态去运动，我个人认为，不累、不觉得难受可以作为一个标准。当然，能坚持每天有氧运动半个小时到一个小时，对于冠心患者来说是有好处的。

　　请袁主任就冠心病的药物治疗给我们的患者做一句总结。 　 袁晋青教授：冠心病的治疗是一个综合治疗，手术替代不了药物，药物也替代不了手术，良好的生活方式饮食习惯也替代不了药物治疗。总的来说，冠心病的治疗要注意三个方面。第一方面，良好的生活方式，良好的饮食习惯，这是冠心病心绞痛治疗的基础。第二方面，坚持药物治疗，特别是长期的药物治疗对于患者的愈后，生活质量的改善有重要的作用。第三方面，对部分患者无论是外科手术治疗还是内科冠心病的介入治疗也是一个非常重要的治疗手段，也不能忽视。