冠脉支架术是冠心病的一种补救方法，但是并不是说在术后就可以高枕无忧了，术后做好保健工作也一样重要。今天我们来看复旦大学附属中山医院心内科主任医师、心脏导管室副主任樊冰教授，和复旦大学附属中山医院营养科主任高键教授为我们讲解的冠脉支架术后那些要注意的事项。
问：首先请教两位，PCI术后改变生活方式，会对患者的哪些指标产生影响？
高键教授：首先要强调的是，PCI是冠心病的一种补救方法。就好像一件衣服破了，医生手段高明，能把它补好。但破衣服就是破衣服，不会因为缝补而变成新衣服。很多冠心病患者合并肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等。即使做了PCI术，这些病变基础仍在。如果不改掉吸烟、喝酒、高盐高脂饮食、缺乏锻炼等不良生活习惯，心血管再次梗阻的几率仍然很大，还可能诱发脑梗等。可以说，PCI术只是解决现在最紧迫的问题。从长远来看，患者必须改变生活方式，去降低疾病风险。
问：是否能说，改变生活方式就像用药一样，对冠心病患者具有重要意义？
高键教授：对。它是一个基础的治疗措施。总体上，冠心病患者改变生活方式，首当其冲的调控指标就是控制体重。体重是一个理想的综合性指标，能反映很多问题，包括饮食控制、运动量是否足够。然后，要关注血压、血糖、血脂这些检验指标。若哪个数据超标，就要更注重降低这一数据。如血压最好＜140/80毫米汞柱。如果冠心病合并糖尿病，那血糖血脂的控制就更严格。
樊冰教授：PCI术后复查，就血检来说，主要包括三方面：血糖，血脂的总胆固醇和低密度脂蛋白，以及甘油三酯。尤其是总胆固醇和低密度脂蛋白，对动脉硬化、以后会不会进展、是否可能产生新的病变、再狭窄，都具有重要影响。放了支架的病人，特别是合并有糖尿病的，血脂应该在正常或正常偏下，对疾病康复更好。
问：如何判断体重是否理想？
高键教授：衡量体重，一般用两个指标，体质指数BMI和腰围。BMI的计算有一个公式，即体重（公斤）÷身高（米）的平方。建议每个患者准备一个体重秤和一把腰围尺，至少一个月量一次。
问：冠心病患者的BMI或腰围，应该控制在什么范围内？
高键教授：BMI要控制在24以下，最好在22—24。男性腰围不超过90厘米，女性不超过80厘米。
问：多久要求患者在体重方面有所改变？
高键教授：控制体重需要一个渐进的过程。不要求体重在一两个月内锐减，这不现实，也会损害健康。理想的减肥速度是，在半年到一年内，超重者能趋向正常，1—2年肥胖者能降至正常体重。一般，一个月减掉两到四斤，就很理想了。在这一基础上若坚持1年，那就是20斤，从外观上看绝对是“大变活人”了。
问：血压、血糖、血脂的改变，有没有时间上的要求？
高键教授：影响这三者的因素很多。有时，一些患者本身有脂质代谢异常，虽然很瘦，但血脂就是居高不下，改变生活方式仍难以控制。针对这些患者，我们希望看到相关指标不再上升，就是理想的。
问：饮食是生活中的重头戏。PCI术后，冠心病患者的总体饮食原则是什么？
樊冰教授：总体原则是低脂、低盐、适当蛋白、富含维生素。尤其少吃肥肉、动物内脏，如肝、肾、脑、肚等。
高键教授：控制好总热量，做到平衡膳食。冠心病患者大多有一些不良的饮食习惯，如高盐、高油。这已经成为整个社会的问题。
问：冠心病患者的每日热量摄入应该是多少？
高键教授：如果BMI在24—28，每天总热量应在1500—1800卡。实施起来，可以每餐少吃几口，晚餐不要吃饱，不用刻意去制订一个低热量的减肥食谱。BMI超过30或35，一天要控制在1200—1500卡。这需要请专业营养师协助。
问：简单总结，肥胖或超重的冠心病患者，PCI术后热量控制旨在减体重。体重正常者保持正常饮食即可。
高键教授：对，需要控制的主要是晚餐，不要暴饮暴食，不要饱食。
问：有没有一些简单的均衡饮食的判断方法？
高键教授：比较好记、好操作的方法是每天“十个拳头”原则。首先是一个拳头的动物性食物。对多数人来说，包括1/2个拳头的鱼虾，1个鸡蛋，两指宽的禽畜肉约2块。如果冠心病合并高血脂，或合并高胆固醇血症、低密度脂蛋白偏高，那每天只能吃半个蛋黄，禽畜类的话尽量选鸡鸭肉，少吃牛羊猪。
其次，两个拳头的主食。一个拳头是粗粮。粗粮是个大概念，包括全麦和糙米等粗加工粮食，小米、玉米、高粱、燕麦等杂粮，红豆、绿豆、芸豆等杂豆，还包括红薯、土豆等薯类。粗粮的饱腹感强，能更好地控制饥饿感。另一个拳头是白米白面。主食量不能太少。有人减肥，就是减主食。但长期主食摄入不足，会影响脑功能。
问：还有七个拳头是什么？
高键教授：再次是三个拳头的水果。现代人的水果摄入量和种类都不够，很多人没有养成吃水果的习惯，或纠结于什么时候吃水果最好、怎么搭配。其实，水果任何时候都能吃，搭配上只要保证3个拳头是3种不同的水果就可以了。如果冠心病合并糖尿病，吃水果就要经营养师或内分泌科医生指导。
最后四个拳头是蔬菜，总量不少于1斤，种类要尽量丰富。冠心病患者在挑蔬菜时，应该多吃绿叶菜、水分含量多的。在十个拳头的基础上，每天再喝一杯牛奶，适量吃些豆制品或喝豆浆，饮食结构就很均衡了。
问：冠心病患者也在关注蛋白质和脂肪摄入问题。一位网友提问，冠心病PCI术后一年，蛋白质和脂肪摄入应该如何把握？
高键教授：虽然说冠心病患者要管住嘴，但动物性食物要每天适量吃，也就是我们刚才所说的“一个拳头”。此外，烹调油每天不超过25克，即2勺半。
问：如果合并多种疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、脂肪肝都出现了，那是不是要忌口更多？
高键教授：非也。什么都可以吃，关键是要控制好总量，病人不能再像以往一样随心所欲地“大吃特吃”，而要“浅尝辄止”。有的冠心病患者爱吃红烧肉，那一星期吃一小块，危害也不大。这也是一种生活乐趣，对自己坚持健康生活方式的犒赏。如果一顿饭已经吃了红烧肉，还要来一块炸猪排，就不合适了。
问：是否可以总结，不论冠心病患者，或合并多种疾病患者，还是正常人，都应该遵循“十个拳头”的饮食原则。
高键教授：是的。“十个拳头”的饮食原则告诉我们食物应以素为主，动物性食物占10%—15%，加上适量牛奶和豆制品。很多人说自己做不到饮食控制，或者说自己一直吃得很清淡，体重就是降不下去，血压血脂也没改善。我会建议这些人，把自己一天吃的所有食物都用手机拍下来，甚至包括零食，如几颗瓜子、一块糖，喝了几杯水，有没有喝甜饮料等。然后把一天的照片放在一个文件夹里，到时一对比，就知道自己究竟吃得是多是少，有什么不对。
问：有一位冠心病患者提问，他正在服用华法林，饮食禁忌是否更多？
樊冰教授：临床上，只有心肌梗死且心性复壁血栓的PCI术后患者，需要联用华法林和阿司匹林。服用华法林时要注意，食物中的维生素K会形成对华法林药效的对抗，减弱华法林的抗凝作用，增加血栓几率。所以饮食上要注意。同时，联合服用华法林和阿司匹林，最好不要超过3个月，不主张长期应用。
高键教授：许多水果和绿色蔬菜，包括猕猴桃、菠菜、韭菜、卷心菜、芦笋、西芹、豌豆等都富含维生素K，可能会减弱华法林的抗凝效果。但不应片面夸大这些作用，食物对药物的作用毕竟有限，只要不是大量摄入，如一次吃3到5个猕猴桃。一天只吃一个，尽量拉开食物和药物之间的时间差，就可以了。这些水果和蔬菜给我们人体提供非常重要的营养成分，对人体的健康是必要的，完全不摄入这类食物也是错误的。总体上说，食物种类应该多样化，每一种食物如果不是连续大量摄入，就不用过分关注药物和食物的禁忌。
樊冰教授：需要提醒的是，联合运用华法林和阿司匹林，出血风险较高，一定要密切关注和控制INR（凝血功能）指数。
问：有位患者是冠心病合并糖尿病。他特别关心饮食问题，想了解有什么绝对不能吃，哪些要少吃？
樊冰教授：这类患者首先应该注意冠心病和糖尿病的治疗，合理用药。其次，饮食上要控制血糖，严格把握米、面等碳水化合物的摄入，常规来说每天不能超过六两。应注意空腹血糖维持在6—7Hmmol/L。因为放了支架后，血糖若一直处于较高水平，容易发生新的病变，提高支架的再狭窄发生率。
问：这种情况常见吗？
樊冰教授：我们在冠心病行PCI术的患者中做过统计，至少有50%—60%的病人合并有糖尿病，或空腹血糖偏高、糖耐量异常。可见临床上还是很多见的。 在临床上，经常有这类患者问我，哪些能吃、哪些不能吃，如海鲜、螃蟹能不能吃。其实，偶尔吃一点，或一个月吃两三次，没太大问题。绝对忌口、偏食严重，可能会导致营养失调。所以我主张患者要抓大原则，小细节要具体情况具体对待。
问：有一种说法是，糖摄入有好坏之分。合并糖尿病的患者要怎么区分？
高键教授：我们希望糖尿病病人控制简单的糖类，如单糖和双糖，也就是通俗所说的“坏糖”。它们主要存在于各种甜食、糖果、甜饮料中，对血糖影响非常坏。复杂糖类常见于粗粮，可以称为“好糖”。进入人体后，会缓慢、较平稳地释放出血糖。血糖太高对身体各个器官有毒害，血糖太低也会诱发恶性事件。
问：中国人有喝粥的习惯，尤其爱用杂豆煮粥。PCI术后，合并有糖尿病的人能喝这种粥吗？
高键教授：粥的升糖指数变化很大。在中国食物成分表上，粥的升糖指数反而比白米饭低。这和用的食材、煮的时间、加水量等都有关系。总的建议是，冠心病合并糖尿病者不要喝白米粥，最好吃杂豆、杂粮粥。或煮粥时用豆浆代替水。豆浆里有一部分蛋白质，和糖混合在一起，能延缓糖的吸收。
问：临床上，还有不少冠心病患者合并高血压、脂肪肝等。这些人在饮食方面，是否要禁忌更多？
樊冰教授：若是单纯高血压没有糖尿病，做到低盐饮食就行了。一般性的高血压、脂肪肝往往不像糖尿病那样，对冠心病影响巨大。
问：您所说的“一般性高血压和脂肪肝”，是指哪些情况？
樊冰教授：高压在140—160毫米汞柱，低压在90—100毫米汞柱，认为是中等程度的高血压，一般性控制即可。高压在170—180，低压在105—110，属于重度，要严格控制。
问：高血压如何控盐？量怎么把握？
高键教授：已经发生冠心病，同时合并高血压的人，每日盐摄入要低于3克。这样做菜确实很淡，所以我们不能简单告诉病人清淡、少盐，还要给他一些实用的技巧。
首先强烈建议用控盐勺，一勺就是2克盐。用控盐勺后，就能知道加2克盐和4克盐，在口感上的差异。其次，必须知道哪些是高盐高钠食物。影响血压平稳的主要因素就是钠。有些食物吃起来不咸，但钠含量非常高，如皮蛋、午餐肉、切片面包和部分蜜饯。我建议人们要少吃包装食物或罐头食物，其中不光盐含量高，还有含钠防腐剂。患者要养成看营养标签的习惯，明白每100克食物中含多少钠。
再次，实行分餐制。很多冠心病患者向我反映，家庭成员没病，做菜太淡，他们不喜欢吃。我的回答是，高血压、冠心病除了遗传作用，更多取决于生活方式。很多时候，家里有1个人出现严重心脏病，对全家都是一种警示，反映出的是整个家庭的生活习惯。你现在是高血压、冠心病，很可能就和不良生活方式有关。长此以往，家人得高血压、冠心病的风险，也比一般人高得多。因此，在你身上犯的错误，不能在他们身上再出现。落实到行动中，分餐制就是一个很好的方法。现在盐的制造工艺优良，可以很快溶解，完全可以在关火后先放半勺盐，搅拌一下，盛一点出来给冠心病患者吃，然后再放半勺盐，给正常人吃。有时一顿饭会做四五个菜，每个菜若都是一点盐，不下饭。那不妨一个菜做得味道重一点，其他几个菜尽量不放盐。像素菜焯一焯，加点香油、少量生抽即可，凉菜可以用醋、蒜、葱调味，也不需要放盐。肉菜可以稍微口味重一些。
樊冰教授：我看到有些人吃饭时，会把菜放在清水里洗一洗，这样有些过头了。我认为，控制血压，更重要的是在医生指导下合理用药，然后在这一基础上进行饮食管理。
问：家里没有控盐勺，能用矿泉水瓶盖代替吗？
高键教授：我常用啤酒瓶盖给病人演示，3克盐差不多是半个啤酒瓶盖。但这不如限盐勺好计算。有了盐勺，炒菜的人和吃菜的人都能做到心里有数。如果一桌5个菜，平均每个菜都是1勺盐，那每个菜最多吃1/5，这样可以保证一餐盐的摄入不超过2克。
问：不同季节，盐摄入会有变化吗？如夏天，盐摄入可以稍微放宽。
高键教授：这个说法只在过去高体力活动的情况下适用，那时人会大量出汗，可能导致盐分流失。现在多数工作环境都有空调，出汗少多了。而且生活中，增加盐的机会远比排出盐的机会多得多。所以，不建议夏季放宽盐的控制。
（未完下文继续）
