秦斌:帕金森病，用药该趁早

　　现在治疗的新理念提倡帕金森病一旦确诊，应立即启动治疗。帕金森病早期疾病进展非常快，所以在目前还不能治愈的情况下，尽早启动帕金森病药物治疗，对疾病的延缓和整体的进展很有帮助。

　　秦斌，主任医师，教授，卫生部北京医院神经内科知名专家。在老年神经系统疾病，包括脑血管疾病、帕金森病和Alzheimer’s病的基础和临床研究领域内成绩突出。擅长老年神经疾病，帕金森氏病的诊断治疗。

　　问：出现什么症状应该怀疑是帕金森病？

　　秦斌教授：我们常用一份帕金森筛查问卷进行判断，具体内容是这样的：

　　1、你从椅子上起立有困难吗？

　　2、你写的字和以前相比是不是变小了？

　　3、有没有人说你的声音和以前相比变小了？

　　4、你走路容易跌倒吗？

　　5、你的脚是不是有时突然像粘在地上一样抬不起来？

　　6、你的面部表情是不是没有以前那么丰富？

　　7、你的胳膊或者腿紧张时常有颤抖吗？

　　8、你自己系扣子或者系鞋带感觉笨拙不灵活吗？

　　9、你走路时是不是脚迈小碎步向前冲？

　　如果这里有两项以上选择“是”，就要高度怀疑可能是帕金森病，需要尽快到医院看医生。

　　问：从症状上如何区分帕金森病的分期呢？

　　秦斌教授：一旦诊断为帕金森病，临床上医生会用一种叫Hoehn - Yahr的量表来分期，从轻度到重度共分五个阶段。第一个阶段是一侧发病，从一侧手或脚开始出现轻度的症状，然后慢慢向对侧发展，进入到第二个阶段，即双侧发病。所以单侧起病是轻的，双侧起病是重的。疾病逐渐加重，到后面的第四、五阶段患者生活将难以自理，甚至只能卧床。

　　能够来看门诊的，大部分是轻度甚至很多是诊断不清的患者。他们来确诊是不是帕金森病，或者轻度的患者来寻求更合适的治疗方案。

　　问：能否请您详细介绍一下什么是帕金森病的运动症状、非运动症状，以及运动并发症？

　　秦斌教授：帕金森病的运动症状，最常见的就是震颤、僵直、少动和姿势平衡障碍，出现的主要原因是脑内多巴胺的缺乏。

　　帕金森病非运动症状的表现有嗅觉减退、便秘、认知功能下降、焦虑、紧张，还有植物神经功能紊乱、尿频尿急、意识淡漠等，这些都是疾病的典型特征。近些年，非运动症状非常受人关注，因为它们对早期识别帕金森病提供了重要的诊断依据。

　　运动并发症包括两部分，一部分是运动波动症，另外一部分是异动症。运动波动症又分为晨僵、少动、剂末现象、开关现象，异动症是由于吃药过多或者病情进入晚期以后，患者出现了异常的运动或扭动。

　　问：帕金森病是尽早用药，还是到严重影响生活质量的时候才开始用药？

　　秦斌教授：一般来说，疾病一旦确诊，应该立即启动治疗。但是过去对于帕金森病的治疗理念是，为了避免运动并发症的提前出现，确诊后却并不立即治疗，而是等到病情影响到生活质量，造成行动不便后才开始用药。

　　现在治疗的新理念提倡帕金森病一旦确诊，应立即启动治疗。帕金森病早期疾病进展非常快，所以在目前还不能治愈的情况下，尽早启动帕金森病药物治疗，对疾病的延缓和整体的进展很有帮助。

　　问：帕金森病的“蜜月期”还有上述的“剂末效应”、“开关现象”具体是指什么？

　　秦斌教授：这些都是帕金森病的医学专业名词。先说蜜月期，通常指患者在接受左旋多巴治疗的时候，会感到药物带来了很多的益处，有明显的病情改善，对于病情比较轻的患者疗效能够维持一整天。用患者的话说，服用左旋多巴后感觉自己的生活像恢复到跟普通人一样了。

　　这段时间就叫做“蜜月期”，一般能持续三年到五年，因人而异，个别可以达到七年。度过了蜜月期以后，由于病程的延长，疾病恶化的速度加快，疗效也越来越减退，需进一步增加左旋多巴的剂量。

　　“剂末现象”，是指低于药物的有效浓度之后，疗效就明显减退，每次服药仅能维持两到三个小时，这之后药劲不足，病情又加重了，需要再次服药，然后病情可以又一次改善。这种现象患者是可以预知的，也就是说大概知道自己每吃一次药能维持几个小时，在即将出现剂末现象之前，预先准备下一次服药。

　　还有一种叫“开关现象”，“开”是指服药后病情好转，“关”就是病情加重。但是这种病情波动的好与坏，开与关，患者是不可预知的，比如今天吃药三小时后出现病情加重，明天却可能在服药后一小时后就出现，很不规律。我曾遇到一个患者，早上服药后骑车来就诊，在候诊的过程中遇到了“开关现象”，动弹不得。

　　问：那么是不是所有的帕金森病患者用药后都会出现这些问题？

　　秦斌教授：有研究表明，服用左旋多巴一年以后，剂末现象出现的可能性是52%。一般服左旋多巴治疗三到五年之后，运动并发症的发生率是30%—50%，而服用八年到十年的患者，上述副作用的发生率是80%。

　　问：是否是因为左旋多巴引发的这些问题？

　　秦斌教授：应该说帕金森病中晚期，疾病本身的加重、神经的退化是导致运动并发症的主要原因，这应该占70-80%。另一方面，运动并发症跟服用左旋多巴也有一定关系，因为它是短效药物，代谢较快，为了维持药物的有效浓度，所以每日需要的总剂量较大，这就可能导致运动并发症提前出现。现在研究提倡，左旋多巴每日剂量最好控制在400 mg以下，运动并发症的发生率将明显减少。

　　问：推迟用药对患者有什么影响？

　　秦斌教授：我们提倡早诊断、早治疗。病理生理学、影像学研究验证，帕金森病患者在疾病早期，多巴胺神经原的丢失是非常快的，所以病情进展很快。如果在早期推迟抗帕金森病药物治疗，那么受累的或者受损伤的多巴胺神经原会消失得更严重，所以推迟治疗对于延缓病情进展不利。

　　问：新诊帕金森病的患者，用药方面需考虑哪些因素？

　　秦斌教授：一旦诊断为帕金森病，特别是新诊断的患者，医生要考虑三个因素：第一、患者的年龄，是年轻还是年老；第二、病情的轻与重；第三、药物的疗效和药物的副作用。从长远的观点来看，要特别关注帕金森病的症状改善，以及运动并发症的预防。

　　年龄是过去我们都很关注的一点，特别是我国第二代帕金森病治疗指南也强调，以65岁为一个界限值，药物的选择是有区别的。但是最近几年的研究表明，年龄界限值应该淡化了，因为除了年龄，病情轻重也可以做一个区分。

　　问：帕金森病早期治疗的常用药物有哪些？

　　秦斌教授：目前帕金森病常用药物按照治疗指南的推荐只有三大类，第一类是单胺氧化酶B抑制剂，第二类是多巴胺受体激动剂，第三大类是左旋多巴制剂。

　　问：这些药物的作用是改善症状还是延缓病情的进展？

　　秦斌教授：首先是通过药物让患者感到病症有所改善。同时更深层次是使受累的神经原得到一定的修复，让病情恶化的速度降下来，起到延缓疾病进展的作用。

　　问：帕金森病早期治疗是不是一开始就要使用左旋多巴类的药物？

　　秦斌教授：不是，帕金森病如果是年轻的、病情轻的患者，首选是单胺氧化酶B抑制剂；如果是年轻的、病情轻到中度的、没有认知功能障碍的患者，首选是多巴胺受体激动剂；如果是年老的、病情重的，还有认知功能障碍的患者，首选左旋多巴制剂。

　　问：对于合并精神症状的帕金森病患者，用药选择上是否有不同？

　　秦斌教授：研究表明，帕金森病在起始阶段，50%的患者有焦虑和抑郁的情况。这些精神症状在某种程度上也会加重病情，很多患者也由于情绪问题出现抖动、无力、走路不平衡、摔倒的情况。  如果希望对帕金森病的焦虑和抑郁，以及运动症状两个方面一药解决，建议使用多巴胺受体激动剂，比如普拉克索；

　　问：起始用药的阶段，如何确定用药的剂量？

　　秦斌教授：这是非常重要的。第一点肯定是看患者对药物的反应，这个药对他是不是有效果，能不能耐受；

　　第二，要看患者对服药后的生活质量以及行动功能改善满意不满意。此外，我们还要关注药物的性价比，尽量减轻患者和照料者的生活负担。 因为帕金森病目前是不能治愈的，用药只能延缓疾病进展。医生在选药的过程中，要通过评价患者的生活质量与运动功能，并结合患者的个人需求作为选药的参考。

　　关于参考标准，国外总结为三个单词：第一是职业，你还能不能胜任所从事的职业；第二是爱好，还能不能进行你的爱好；第三是自我照顾，能不能照顾好自己。这三点构成了患者自身生活质量和运动功能的初步评估，根据这三点，患者可以跟医生共同探讨对疗效满意不满意。

　　问：帕金森病早期用药有什么注意事项？

　　秦斌教授：帕金森病服药要从小剂量开始，缓慢逐渐加量。前半个月是调药期，不看疗效，只看患者对这个药物是否适应，过了调药期以后就可以逐渐加量。

　　小剂量服药，缓慢逐渐滴定调整剂量，好处是可以避免药物的近期副作用。调药的同时要坚定患者服药的信心，并要避免副作用，患者从中会慢慢感到有疗效。

　　有些药物像左旋多巴，它和蛋白质有竞争，但不是服用左旋多巴就不能吃高蛋白的饮食，而是建议在饭前半小时吃药，这样吸收快，疗效好，作用的时间长，同时通过用餐还可以补充大量蛋白质等营养。

　　有些患者在饭后服用左旋多巴，因为进餐时摄入不少蛋白质（比如肉蛋奶），所以影响了左旋多巴的吸收，影响药效。很多患者说过年过节，吃了高蛋白饮食以后觉得疗效不够了，就是由于它的吸收出现了问题。

　　问：如何判定目前的用药剂量是不足还是过量？

　　秦斌教授：我们常说，帕金森病一天好不是好，一天坏也不算坏，用药后要连续观察三天到一周才能判断。如果总是没有疗效，我们认为这种情况的主要原因可能是药量不够，需要加量。

　　我们常说帕金森病是一种少动的病，服药就是让他多动。打个比方，我们画一条分界线，一边是少动，另一边是多动。如果服药少，患者就动不了，如果服药多了，患者会多动，出现异动症。其实在治疗的过程中，医生要做的就是积极寻找药物疗效和副作用的平衡点，如果药量小就要加量，反之，多动了就减量。

　　问：副作用是不是调整药量的重要因素？

　　秦斌教授：调整剂量非常需要经验，一定要小心。很多患者追求疗效，但是医生要考虑增加帕金森病药物的剂量可能会降低血压，或者有时会有导致精神症状的危险。所以，在给低血压病人调药的时候，要很小心；

　　有时候用药也会引起便秘或其他症状的加重。比如说便秘，如果早晨患者把便秘问题解决了，他一天都很高兴，出去活动都很有力气；如果今天大便没有解决，他一天都不舒服，所以不会有心去活动，就在家里等待排便。这也可能造成患者不愿服药。对此，我们也有各种方法去改善，解决便秘也能提高稳定整个生活质量。

　　因素太多，医生要权衡利弊来进行调药。我们现在主张运动症状和非运动症状两条线同时治疗，因为帕金森病患者的非运动症状也会导致生活质量的下降。在整个治疗中要多种药物联合应用，小剂量，多次服用，当然更主要的要保证患者的生活质量。

　　问：患者是否可以根据自身的感觉增减药品用量？

　　秦斌教授：不可以，有一部分患者对医嘱的依从性不好。比如，由于害怕药物的副作用，医生要求吃三片，结果患者只吃两片；还有个别患者，医生要求吃两片，他吃三片或者四片，擅自加药，这对整个疾病发展很不好。

　　左旋多巴的日剂量最好控制在400 mg以下，如果经常高于这个数字会导致运动并发症，比如前面所说的剂末现象以及异动症等。运动并发症令患者很痛苦，治疗管理也很棘手，没有太好的办法。

　　问：患者需要多久去复诊一次？

　　秦斌教授：帕金森病是一个缓慢进展的疾病，一般三个月、半年都会有一定的加重。如果患者感觉病情明显加重需要调整用药，就应该找医生看病。我认为帕金森病的药物治疗是非常有艺术性的，目前存在的药只有几种，但是每个患者用药的种类以及用量可能都是不同的，也就是个体化用药。这就要求患者在医生指导下逐步增加剂量或调药，使整个病程有序、缓慢地进展，既达到效果，又不至于药量过多。这样的情况下，我通常要求患者三个月、半年来见我一次，而且随诊过程中还需要很多的量表筛查。

　　除了患者的主诉，还要关注家属的描述。很多患者喜欢见大夫，因为他每次见大夫病情都异常地好，有的家属说，“患者在您的诊室里就像装的一样，等回家以后病情就又重了”。我认为这也是精神因素导致的，见到了大夫给他调药，他有一个精神上的期盼，病情就暂时性地好了。

　　问：患者主诉的时候需要特别注意描述哪些要点？

　　秦斌教授：我会让家属填两张表，第一张表上面需要详细写出患者每天几点服药，多少剂量；第二个表是患者服药以后，以半小时为单位，记录病情有没有好转，效果维持了多长时间，这样能够看到患者在清醒和入睡期间整个疾病的进展波动情况，什么时候好转，什么时候加重。问诊看到这两个量表，就可以清楚知道患者的情况从而进行调药。

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