慢性肾衰是肾内科的常见疾病，慢性肾小球肾炎、糖尿病性肾病是引起慢性肾衰的主要常见病。哪些人容易发展成肾功能衰竭？为什么慢性肾衰患者要控制蛋白质、水分及食盐的摄入量？中医能够治疗慢性肾衰吗？邀请上海市中医院肾病科张长明导师讲解中医是如何诊疗慢性肾衰的。
问：我们知道慢性肾衰是肾内科的常见疾病，引起慢性肾衰的常见原因有哪些？
张长明副主任医师：主要是由于慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压性肾病、系统性红斑狼疮、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜，类风湿性关节炎、多囊肾、梗阻性肾病、药物损伤等导致。慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎属于原发性肾病，其余属于继发性肾病。最常见的疾病主要是慢性肾小球肾炎、糖尿病性肾病。
问：慢性肾衰会出现哪些病理改变？从体检中找出哪些慢性肾衰的蛛丝马迹？
张长明副主任医师：慢性肾衰早期肾脏代偿性增大，后期肾脏萎缩，肾小球硬化、荒废，数目减少，导致肾单位数量减少，肾脏供血减少。
重视体检，每一年的体检一定要查尿液常规、B超、肾功能。必要时查肾脏CT和膀胱镜，如果发现尿液中蛋白、红细胞、白细胞，及时就医，关注血清肌酐数值，即使在正常范围，如果每年检查有上升的趋势，接近正常值上限，也要及时到肾病科就诊。
问：哪些人容易发展成肾功能衰竭？
张长明副主任医师：⑴有慢性肾炎和遗传疾病家族史，从儿童时期就要关注有无蛋白尿和血尿。⑵有高血压、糖尿病、血脂高、尿酸升高、反复肾结石，多次进行激光碎石、肾盂积水、反复尿路感染，一旦尿液泡沫多、血尿增多，需要及时就医。⑶高龄患者，服用多种药物，特别是长期有些药物有肾毒性，需要定期检测肾功能。⑷肿瘤患者，在手术前及手术后需要注意尿量和肾功能，进行化疗后进行水化治疗，促进药物的排泄，尽量不使用有肾毒性的化疗药。⑸有长期肺部或者尿路感染的患者，长期使用抗菌素，特别是氨基糖苷类、万古霉素、青霉素、头孢类等药物治疗，需要注意肾小管功能。⑹老年患者，关注前列腺增生和肿瘤导致膀胱内残余尿，如发现老人1-2天内小便减少，小腹部隆起，需要检查B超，排除梗阻性肾病，必要时通过称量尿不湿的重量来记录24小时尿量，女性也会有膀胱颈部梗阻出现肾盂积水。
问：慢性肾衰患者能不能吃海鲜？肾衰患者为何要控制蛋白质摄入量？
张长明副主任医师：海鲜因其味道鲜美、营养丰富、低污染而备受欢迎，慢性肾衰患者要注意：⑴属于高蛋白，如果想吃，必须要严格控制摄入量。⑵胆固醇高，特别是鱼籽和鱼脑，合并高血压、高血脂患者谨慎食用。⑶嘌呤含量高，痛风患者禁忌。⑷基础疾病是慢性肾炎的患者，在感冒发热或者在急性发作期，蛋白尿和血尿会增多，这时要禁吃海鲜。因海鲜中含多种氨基酸，异体蛋白多，可能引发过敏反应，而肾炎本身就是过敏原导致抗原抗体复合物沉积在肾小球而导致疾病发作。⑸中医认为海鲜、螃蟹、蛤蜊等属于寒凉之品，舌苔白腻，体质偏寒，容易腹泻的患者不能吃。
慢性肾衰患者体内出现一系列代谢紊乱，蛋白质和氨基酸代谢失调尤为明显。优质蛋白，比如牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等动物蛋白必需氨基酸含量高，容易被人体吸收利用，能纠正体内必需氨基酸的不足，其营养价值高于植物蛋白，更适合于慢性肾衰患者。但是必须控制摄入量，低蛋白饮食不仅可减少体内蛋白质代谢产物的产生，减轻中毒症状，同时可减轻肾脏的负担，减缓肾功能恶化的进程，减少蛋白尿。如何控制请参阅网站里的文章，或者咨询营养师。
问：肾功能不全患者如何控制水分、食盐的摄入？
张长明副主任医师：肾衰时,肾脏不能正常调节水液代谢,必须要经过人为的调节,保持机体内平衡。水的摄入过多,会加重心血管和肾脏的负荷,导致水肿和心力衰竭；水摄入过少,又易发生血容量不足,尿量减少,影响代谢废物的清楚。因此,要掌握好水的入量。原则是量出为入。一般早期尿量正常,可以不必严格控制进水量。对伴有尿少、水肿、高血压等,应严格限制水的摄入。一般24小时进水量(包括输液、进食等)=前一日尿量+500mL+显性失水量。体重的改变是液体平衡的最好指标,体液的增加可直接通过测量体重反映出来。
食盐摄入过多是血压升高和水肿的原因之一,同时也加重了肾脏的负担。因此,慢性患者多用低盐饮食,在无水肿和高血压的情况时,每日摄入食盐不超过5g。有水肿和高血压病人,每日摄入食盐量应不超过3g。
问：慢性肾衰如何向医生提供有效病情？
张长明副主任医师：①对于患者而言，知晓引起慢性肾衰的原发病是什么？有哪些是恶化和加重肾功能衰竭因素？②准确记录服用药物的种类、名称（含商品名）、规格、用量、服用时间，知晓该药物的疗程。③水肿患者尿量、体重、腹围，准确记录血糖、血压近期测量值，就诊时最好有详细记录。④服用药物后的不良反应，有无恶心、呕吐、腹泻等，饮食、睡眠、大便等。
问：中医一体化治疗，具体有哪些措施？
张长明副主任医师：中药汤剂口服：早期我们主要采取扶正固本，提高机体免疫力为主。中期联合使用益气扶正、通腑泄浊、活血化瘀等，改善肾脏供血，促进毒素排泄，后期利尿排毒，顾护脾胃，改善生存质量。
中成药：肾衰宁胶囊，尿毒清颗粒、保肾康片、金水宝、百令胶囊等。肾衰宁、尿毒清具有益气健脾、活血化瘀、通腑泄浊功效。保肾康片活血化瘀，改善肾脏供血，金水宝、百令胶囊是人工培养虫草菌粉,具有与天然冬虫夏草相似的药理作用,具有提高机体免疫力,降血脂、抗氧化等保护肾脏，与肾衰宁、尿毒清等联合使用可以有效地阻止慢性肾衰的进展。
中药保留灌肠 :也是常用手段之一，以生大黄15-30克,蒲公英（或者六月雪）30克,生牡蛎30克,丹参30克,浓煎成200ml,调至合适温度灌肠,保留30分钟为宜,保持大便每天2-3次。中药灌肠直接作用于结肠，可以刺激肠道促进排便，起到通腑泄浊,清热解毒，促进肠道对肌酐和尿素氮的排泄，改善慢性肾功能不全患者氨基酸的代谢,抑制肾组织中尿素氮的合成，加强血中毒素从肠道直接排出，延缓肾功能衰竭，另外牡蛎有平肝潜阳、安神之功效，能防止肝风内动，痉挛抽搐等的发生。
活血化瘀治疗。现代医学研究证明,肾衰病人常常伴有高凝、高粘状态存在，治疗慢性肾衰自始至终离不开活血化瘀，与清热解毒药合用,可抑制肾小球萎缩和纤维组织增生,促进废用肾单位逆转，口服中药可以加用当归、丹参、桃仁、红花、水蛭等。还可以选择中药丹参、红花、血塞通（三七提取物）、舒血宁（银杏叶）、灯盏细辛等注射液静脉滴注。疗程10～14天，可以有效改善肾脏供血， 降低肾小球的高灌注、高滤过状态， 从而减少肾小球内压力，保护肾脏。
药浴：选择具有发汗的中药加热后洗浴，借汗以排除病邪，一般可用麻黄、桂枝、羌活、浮萍、红花等，加水煮沸20分钟后，倒入浴盆中，洗浴30分钟左右，为保持浴盆内温度，应不断增加热水，使周身汗出，一周2到3次。汗液中包括尿素氮、钾离子、乳酸等各种代谢产物，通过药浴，使得汗液的分泌可大大提高，有利于排除部分毒素，给邪以出路，还可减轻水肿、瘙痒等症状。
饮食疗法：指导患者以优质低蛋白饮食为主，每日摄入优质蛋白，1天的优质蛋白要均匀分配到3餐中，不要集中在一顿中吃，配合麦淀粉或者玉米淀粉、土豆淀粉、藕粉等。
问：如何纠正慢性肾衰患者的贫血、代谢性酸中毒？
张长明副主任医师：慢性肾衰患者贫血，主要是有由于缺血促红素导致的，一般红细胞形态大小正常，在皮下注射促红素的同时，需要补充造血原料——铁剂、维生素、叶酸。
肾功能衰竭病人的代谢性酸中毒逐渐发生，是经过机体的调节而出现的，早期临床表现仅有疲乏无力、厌食、恶心、呼吸加深等；严重的酸中毒，就可表现为呼吸深大、神志不清，甚至心肌收缩无力而死亡，主要看血气分析中PH值和二氧化碳结合力，通过饮食控制和口服或者静滴碳酸氢钠来纠正。
问：慢性肾衰为何会出现高钾血症？高钾血症有什么危险？哪些中药会导致血钾升高，相反哪些中药会导致血钾降低？
张长明副主任医师：①钾摄入过多，包括含钾丰富的食物和水果如橙子、西瓜、香蕉、瓜子，大量含钾的药物，输入大量库存血等。②排钾减少，包括肾脏病本身因素，也有部分是因为应用了一些具有保钾作用的药物，如应用保钾利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利)、ACEI类药物 (如卡托普利、贝那普利等)和ARB类药物(如氯沙坦钾片等)。③酸中毒 体内酸过多的情况下，氢离子可以通过和细胞内的钾离子交换，把大量的细胞内钾离子转移到细胞外液中，从而造成高钾血症。
高钾血症是慢性肾衰患者常见的并发症，也是引起患者猝死的重要原因。主要体现在对心肌和骨骼肌的毒性。血钾对心肌细胞有抑制作用，表现为心跳减慢和心律失常，严重者可出现心跳骤停。高血钾时骨骼肌的兴奋性降低，血钾浓度达7mmol/L时，患者感觉四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。
一些补肾的中药如牛膝、肉苁蓉、锁阳等长期服用会升高血钾。利尿消肿的中药如茯苓、泽泻、猪苓、车前子等可以降低血钾。
专家寄语：中医一体化治疗慢性肾衰。慢性肾衰患者要知道原发病、加重肾功能衰竭的因素，要掌握蛋白质、水分、食盐的摄入量，要准确记录治疗信息，配合医生共同对抗慢性肾衰。
本文转载自寻医问药。
