膀胱癌是我国泌尿生殖系肿瘤发病率最高的一种，对患者的伤害是非常大的，对于该病的治疗目前主要是采用手术的办法，今天我们来看北京大学肿瘤医院泌尿外科主任医师杨勇为我们解答的膀胱癌手术治疗注意事项。
问：膀胱癌有哪些治疗方法？保留膀胱对于患者来说意味着什么？ 杨勇教授：根据膀胱癌的分期分级不同，也就是常说的肿瘤早期晚期，医生会采取不同的治疗方法。早期肿瘤通常采取保膀胱手术，一般来说是经尿道电切或激光切除；如果处于癌症晚期需要做膀胱全切，术后还要进行淋巴结清扫，再加上尿道改道手术治疗。
膀胱是人体时刻都在使用的一个器官，保留膀胱对患者保持良好的生活质量非常重要，意味着在术后有一个比较正常的生活方式。
问：哪些膀胱癌患者可以保膀胱，哪些患者只能膀胱全切？ 杨勇教授：如果患者是浅表性膀胱癌，浸润程度没有到肌层，都可以采取保膀胱的手术；但也有一些特殊的情况，比如患者的癌细胞恶性程度属于高级别，或者虽然是浅表性膀胱癌，但是肿瘤数量非常多，分布范围非常广，通过电切除不能切干净，这种情况下也会考虑做膀胱全切。如果肿瘤侵犯到肌层，一般来说大概会有30%左右的患者已出现淋巴结转移，这种情况下无论是侵犯到浅肌层还是深肌层，医生选择保膀胱手术都要慎重，因为从长期的生存率看，膀胱全切手术对这类患者应该是最好的选择。
问：选择保膀胱的手术治疗是不是比较容易复发？ 杨勇教授：膀胱癌也被称为尿路上皮癌，癌细胞可能覆盖整个膀胱内腔，一处发病不代表别处正常；这种肿瘤存在多个中心，只是其他位置可能还没长出来或者检查看不出来，保膀胱手术仅仅是把能观察到的肿瘤切掉。所以从疾病特点来说，膀胱癌容易复发，但这种复发可以预期，有一系列的方法可以预防。
问：对于手术后容易复发的患者，做保留膀胱的手术是否容易造成癌症的转移？ 杨勇教授：如果患者的肿瘤是多中心的，有些较小的肿瘤在手术时没有发现，术后其他位置可能还会长出来，预期三年之内的复发几率有70%—80%。为了预防转移，患者需要每三个月复查一次，即使复发，在这期间一般也不会长到侵犯肌层的程度；只要严格遵循这种随访机制，患者出现转移的风险不大。但也有例外，比如患者的浅表性膀胱癌恶性程度是高级别的，那么有可能在短期内生长非常快，对于这种高级别的膀胱癌需要很慎重，为防止转移，随访要更缜密一些。
问：如果患者选择了全切膀胱，是不是膀胱癌不会再复发？ 杨勇教授：理论上是这样的，无论膀胱癌早期晚期，早期切除膀胱复发几率肯定会低一些；但不能为了保证膀胱癌不复发，所有的情况都选择全切，相当一部分患者是没有必要全切的。选择哪种手术方式需要医患之间充分沟通：对于浅表性膀胱癌，我们强烈建议患者做保膀胱手术；但对于侵犯肌层的膀胱癌，如果有转移风险我们会告知患者并强烈建议他们做膀胱全切。也就是说，要在提高生活质量跟肿瘤的治愈之间找到一个平衡点。
问：什么是膀胱癌的电切手术，这个手术是怎么做的？ 杨勇教授：膀胱癌电切需要借助一套叫电切镜的设备，跟膀胱镜差不多。这是一套比小指头还要细一点的金属管状器械，通过尿道把这个管状器械深入膀胱，再用一种特殊的电刀顺着这个管鞘进到膀胱里，同时也要将一个光导纤维的细长镜子探入膀胱里面，在这个观察镜的帮助下，通过电刀把膀胱肿瘤切除掉。网上有很多录像，想要具体了解的病友可以看一下。
问：是否在手术中多切一些组织可以降低膀胱癌的复发概率？ 杨勇教授：理论上是这样，但膀胱是一个空腔结构，膀胱壁虽然有一定的厚度，但很有限，所以不是切得越深越好。膀胱癌一般是做浅表性的电切，但也有一些癌细胞侵犯深一点，甚至到了浅肌层。浅表性膀胱癌切深了没有必要，而切到深肌层容易把膀胱壁切穿。切穿的后果很严重，在膀胱癌手术中，医生需要用水不断灌注膀胱用于看清病灶，而这些灌注水中可能悬浮很多肿瘤细胞，容易通过创口造成扩散；这就要求医生做手术的时候尽可能切深，但不要切穿，这对医生的手术水平有很高的要求。
问：是不是浅表性的膀胱癌都可以选择电切？如果患者存在尿道畸形或者尿道狭窄能不能电切？ 杨勇教授：如果膀胱癌是单个或者有限多发，都应该做电切；要是广泛多发，电切手术切不干净，可以做膀胱全切手术。电切手术需要将管状器械通过尿道，对于尿道结构不正常的患者，只要平时可以排尿，都可以把电切镜放入。比如尿道狭窄的患者可以把尿道切开后放入电切镜进行手术。不建议临时另开手术通道做切除，比如在难以放入电切镜的情况下尝试做膀胱穿刺，或者通过腹腔镜打开膀胱，这样做会导致肿瘤细胞溢出的风险非常高。
问：如果肿瘤已经侵犯肌层细胞，是不是仍然可以选择电切手术？ 杨勇教授：这类患者如果选择电切手术会存在一定的风险。原则上说，不出现肿瘤的扩散是选择保留膀胱手术的底线，全切膀胱对患者生活质量影响很大，如果可以保留应尽力保。对于侵犯到深肌层的膀胱癌，首先要在影像学上观察判断有没有淋巴结转移，如果发生淋巴结转移，那么说明肿瘤已经不限于膀胱内，做局部切除就没有意义，应该切除整个膀胱后再做淋巴结清扫。也有医生尝试给侵犯肌层的膀胱癌患者做保膀胱手术，这就需要在电切的过程中保证膀胱不穿孔，一旦穿孔意味着手术失败。医生有很多方法来避免膀胱癌手术穿孔，比如做灌注时根据丰富的手术经验，不让患者膀胱充盈太大，以免膀胱壁过薄，容易穿孔，反之灌注量少可以使膀胱壁厚一点，切除时可以深一点。
问：哪些患者需要做二次电切的手术？ 杨勇教授：二次电切是最近几年兴起的手术概念，从根本上来说可能是第一次切除不够完全，比如说肿瘤侵犯的位置比较深，可能到了深肌层，手术中为了避免穿孔出现肿瘤的扩散，可能会少切一些；也可能是手术过程中膀胱内出血影响观察，或者存在其它较小的肿瘤等因素，造成部分肿瘤遗漏。
膀胱肿瘤生长不是很快，因此在第一次电切手术两周后观察，如果发现原来的手术创面已经不出血了，可以把原来残余的肿瘤切得更干净一点；同时可以再仔细观察膀胱壁其他位置有没有小的肿瘤，这也是二次电切可以带来的意外的获益。也就是说，第一次手术最好要切得很干净，但对于侵犯比较深，范围比较广，甚至肿瘤多发的情况，二次电切往往是患者较好的选择。
问：如果肿瘤反复复发，是否仍应选择电切？ 杨勇教授：理论上来说只要是浅表性的膀胱癌，复发后都可以电切。但临床中也存在一些案例，比如有个患者患膀胱癌三十多年，做了三十多次手术，因为多次手术，膀胱壁已经出现了纤维化。这种患者生活质量很差，憋尿很不舒服，每天有很严重的尿频；对他来说切掉膀胱，无论是将尿道改在腹壁造瘘，还是切除一段肠道做新的膀胱，生活质量都会相对更高，所以他更适合做膀胱全切。但是能不能保住膀胱与膀胱值不值得保是两个概念，浅表性膀胱癌能保住的还是要保，但反复多次电切以后出现膀胱纤维化，生活质量下降，实际上也到了不值得保留的程度，可以全切。
问：做完电切治疗的患者多久可以正常排尿，多久可以出院？ 杨勇教授：一般来说做完电切，三天左右就可以拔尿管排尿，如果出血不严重就可以出院了。有些患者手术切得比较深，不宜过早排尿，因为这种患者膀胱壁会比较薄，膀胱伸缩时会有尿液外溢，这种外溢可能造成残留在尿液中的癌细胞扩散到血液中。所以尿管会留置时间长一点，可能一个星期。
问：做完手术的患者多久需要复诊一次？ 杨勇教授：对于电切手术保留膀胱的患者有一个严格的随访流程，要求患者两周后复诊，检查尿液中红细胞白细胞是不是明显下降，如果明显减少说明伤口愈合较好，要开始启动防止肿瘤复发的膀胱灌注治疗。医生需要根据患者的病理结果选择灌注化疗药还是卡介苗，如果是多发的或者是高级别的膀胱癌，恶性度相对偏高，建议使用卡介苗，对这类患者预防复发最有效；低级别的单个或有限多发的肿瘤可以灌注化疗药，例如吡柔比星等。但是这些治疗只是降低了癌症的复发风险，并不能完全根除。
问：是不是所有的患者都需要做灌注治疗？ 杨勇教授：只要是膀胱癌都能做，其中卡介苗是最有效的药物，它是通过机体免疫反应来预防肿瘤的复发。化疗也很关键，预防复发有一个很重要的步骤，就是在手术后24小时之内做膀胱灌注化疗，通过化疗药的灌注，能明显减少悬浮在膀胱内的癌细胞种植转移。患者在电切手术两个星期后开始灌注治疗，一般建议每周灌注一次，六到八周以后每个月灌注一次，一直到一年左右。
问：如果膀胱灌注后疼痛难忍，是不是需要调整化疗方案？ 杨勇教授：膀胱灌注卡介苗或者化疗药后，膀胱内会形成炎症，这种炎症病变会让患者感到尿频尿急尿痛，这是一种化学性膀胱炎或者免疫性膀胱炎，这种炎症有时会让患者很痛苦。卡介苗灌注后就会在膀胱形成明显的免疫性炎症，这是非常典型的情况，但这种炎症在对抗肿瘤或者预防肿瘤复发方面非常有帮助。虽然这些炎症会给患者带来很大痛苦，但可以有效控制，比如说使用一些抗组胺药，能使尿频尿急尿痛症状明显减轻；如果患者难以忍受，可以更换为化疗药。不同种类的化疗药反应也不一样，比如丝裂霉素的反应就很大，这时可以换吡柔比星。
问：哪些患者需要在术后做放疗？ 杨勇教授：放疗实际上是针对膀胱癌比较晚期的姑息治疗，比如针对膀胱全切以后的局部复发或者是尿道残端（即膀胱与尿道连接部分）肿瘤的复发。放疗对膀胱功能的破坏非常强，使保留膀胱的患者生活质量很差：会导致患者术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难，症状非常严重。如果膀胱癌已经到了不能切除的程度，这种患者首先需要做尿路改道，把尿液引流后再对膀胱进行放疗。放疗只是延缓肿瘤进展的速度，无法根治膀胱癌。
问：患者术后复诊检查具体要做什么？ 杨勇教授：这要分两种情况，如果是选择保留膀胱手术的患者，术后要定期做膀胱的灌注治疗。两年内，除了要定期做膀胱灌注治疗外，每三个月要做一次膀胱镜检查。对于进展不是很快的膀胱癌，即使长出一个小瘤子没有看见，三个月后也不会造成肌层侵犯甚至转移。如果两年之内没有复发，那么以后复发的机会将进一步下降。
膀胱镜检查确实有些痛苦，不过现在各大医院也开展了膀胱软镜的检查，这种方式可以减轻患者检查时的痛苦，但如果要做病理活检操作还是比较困难，不如硬镜准确方便。除了每三个月做一次膀胱镜检查，患者还需要半年做一次B超，一年做一次CT、肺片以及抽血检查。
膀胱全切的患者不需要做膀胱镜，要求手术后一个月复诊。如果是做尿路改道造口的，要看造口是否长好，是否有感染或者周围皮肤炎症；三个月以后要复诊检查盆底，看炎症吸收有没有完全以及肿瘤是否复发；半年之后做腹部超声，半年到一年左右做盆腔CT监测肿瘤复发的情况，也要观察腹膜后淋巴结，还要做胸片。无论是造口还是原位膀胱，血液电解质检查都很重要。尿液在肠道中储存或者通过肠道排泄，肠道会对尿液有额外的吸收，容易造成体内电解质紊乱，这个问题很容易被忽略，但一旦出现电解质紊乱可能是致命的。如果是做原位膀胱的患者，还需要观察原位膀胱排尿的功能。
曾经有一个患者做完原位膀胱重建后没有复诊，术后六七年出现双肾积水，膀胱中存了3000ml尿液，导致肾功能衰竭。这种原位重建膀胱的患者随着时间的延长，残余尿会增多，1/3的患者三年到五年以后会有大量的尿残余，需要采取导尿等相应的措施。
问：保留膀胱术后患者什么情况下需要再次手术？ 杨勇教授：医生在复查时用膀胱镜检查膀胱壁黏膜情况，如果明显看到肿瘤，可以直接收患者入院，准备再次电切；如果看到黏膜情况不是很好，可以取一块组织做病理检查，如果病理提示是炎症细胞就可以继续随访，如果提示是癌细胞可能就需要再做一次手术。
问：术后患者日常有哪些注意事项可以预防复发？ 杨勇教授：电切术后患者要多饮水，其它情况与普通人相同。饮水有两个好处，一个是因为化疗药或者卡介苗灌注后一两天膀胱很不舒服，多饮水可以稀释尿液使症状尽快缓解；另外多饮水、尿量多，尿液就比较稀，从理论上来说再得膀胱癌的机会要少一些。
文章转自：好大夫在线
