卵巢储备功能检查：激素测定

　　卵巢储备功能即卵巢储备，是指卵巢皮质区存留卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的数量和质量的潜在能力，反映了女性的生育能力。卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，导致生育能力下降，称为卵巢储备降低。卵巢内皮质区卵泡池的大小决定了卵巢的储备能力，女性自胎儿形成至出生及绝经后，卵巢内的卵泡经历着发生、生长、发育、成熟、凋亡、闭锁直至耗竭的过程。

　　体外受精胚胎中DNA碎片率随年龄的增加而增加,对未受精的卵细胞分析发现染色单体异常的发生率以及线粒体DNA缺失随年龄增加而增加。研究发现染色单体异常的发生率：≤34岁为23.7%；35~39岁为52%，≥40岁为95.8%。然而，卵巢储备的个体差异极大，某些妇女在近30岁时虽有正常月经，但卵巢储备已下降,而某些妇女在如岁以后仍有良好的生育能力。如何识别这些妇女的个体差异、预测卵巢的储备指导生殖治疗,需要结合激素及卵巢内卵泡的测定。

　　评估卵巢储备功能对预测生育潜能和早期发现卵巢衰竭倾向有重要的临床意义。除年龄外，目前用于检测临床储备功能的指标及项目有:①激素测定:基础促卵泡激素（FSH)、基础雌二醇(E2)、抑制素、抗苗勒管激素（AMH）、FSH/LH比值；②卵巢动力学试验:促性腺激素试验、克罗米芬刺激实验、促性腺激素释放激素激动剂刺激试验；（3）卵巢超声检查：基础窦状卵泡计数、卵巢体积、卵巢流血等。

　　一、激素测定

　　(一）基础促卵泡激素(FSH)

　　【标本要求】月经周期第2~3天新鲜血清3ml,不抗凝。

　　【参考范围】电化学发光免疫分析法：5~15IU/L。

　　【临床意义】基础FSH是指月经周期第2～3天血FSH水平，当卵巢储备下降时卵巢抑制素产生下降，对垂体的抑制作用减弱，垂体分泌FSH增加,因此，基础FSH的上升预示了卵巢储备的下降。基础FSH升髙者尽管有正常的月经周期，但卵巢对外源性促性腺激素的刺激反应低下，发育的卵泡数和卵泡获得数少，卵细胞质量下降,故而胚胎移植（ET)率低、种植率和妊娠率降低。基础FSH随年龄的增加而上升，一般在绝经前5~6年开始上升，但比年龄对卵巢储备的预测更敏感。

　　当基础FSH≥12IU/L时，预示卵巢储备下降，基础FSH>25IU/L时则难以获得妊娠。当基础FSH分别为15IU/L、20IU/L、25IU/L和>30IU/L时，IVF周期取消率约为5%,10%、20%和40%。然而以基础FSH作为预测卵巢储备的指标假阴性的发生率较高，临床常发现基础FSH正常者，卵巢反应低下或无反应，这是由于垂体-卵巢轴的反馈机制作用，在卵巢储备下降的早期，卵巢分泌的E2抑制垂体分泌FSH，使周期第2~3天血FSH水平在正常范围内。因此，对基础FSH正常者应结合其他指标综合分析卵巢储备，预测卵巢反应。

　　年轻妇女基础FSH升高，卵巢内卵泡数目减少，但卵母细胞质量不一定下降，仍有一定数量的优质胚胎和妊娠的机会，只是累积妊娠率降低，可能伴有流产率增加。而年龄>40岁同时伴有基础FSH升高时，不仅卵巢反应性下降、卵母细胞质量也相应下降，预示治疗周期取消率增加、胚胎质量下降、着床率和妊娠率下降。

　　(二）FSH/LH比值

　　【标本要求】月经周期第2~3天新鲜血清3ml，不抗凝。

　　【参考范围】电化学发光免疫分析法：≤2-3.6。

　　【临床意义】在基础LH上升前几年即有FHS的轻度上升，对基础FHS≤15U/L可结合基础FSH分析FSH/LH比值，当基础FSH/LH比值升高即LH相对降低，预示卵巢储备下降。基础FSH/LH比值可能较基础FSH能更敏感地反映卵巢储备。当基础FSH/LH比值≥2.0～3.6时提示卵巢储备下降，卵泡池内发育卵泡数减少，是预测正常基础FSH年轻妇女卵巢反应性的较好指标。

　　（三）基础雌二酵(E2)

　　【标本要求】月经周期第2天新鲜血清3ml,不抗凝

　　【参考范围】电化学发光免疫分析法：≤45～80pg/ml。

　　【临床意义】基础E2是指月经周期第2～3天血清E2水平。血清E2由卵巢内生长颗粒细胞产生并随卵泡的发育、生长逐渐升上。体内有一定的E2水平标志着下丘脑-垂体-卵巢轴处于一定的活动状态，然而基础E2的值升高往往预示卵巢储备的下降，这是由于随着卵巢储备的降低，颗粒细胞凋亡增加，抑制素生成减少，晚黄体期及下个月经周期早卵泡期FSH水平上升，刺激卵巢产生E2，从而使基础E2上升。

　　当基础E2≥45pg/ml时，预示卵巢储备下降，表现为卵泡发育数减少，获卵率、受精率、妊娠率降低，当基础E2≥75pg/ml时，难以获得妊娠，当基础≥80pg/ml时，周期取消率可达33%，不能获得妊娠。但是单纯以基础E2水平作为卵巢储备的指标，预测卵巢的低反应假阳性率高，联合基础FSH、抑制素测定可提高对卵巢储备下降预测的敏感性。

　　（四）基础抑制素(INH)

　　【标本要求】月经周期第2~3天新鲜血清3ml，不抗凝。

　　【参考范围】电化学发光免疫分析法：多45pg/ml。

　　【临床意义】抑制素由卵巢的颗粒细胞产生，是由α、β亚单位组成的糖蛋白异二聚体，a亚单位相同，因β亚单位的不同而形成抑制素A、抑制素B。抑制素A在早卵泡期处于最低值，排卵时开始上升，黄体中期达髙峰，而抑制素B在早卵泡期达最高峰，随着卵泡的发育逐渐下降，至月经中期LH峰后又有一个短暂的小峰出现，排卵后的整个黄体期处于低水平状态。研究表明基础抑制素B与卵巢储备密切相关，当卵巢储备下降时，首先是颗粒细胞产生的抑制素减少，再反馈性地引起垂体促性腺激素分泌的增加。因此，测定基础抑制素B的下降较基础FSH、基础E2更敏感，在基础FSH、基础E2上升前即有抑制素B的下降，当基础抑制素B≤45pg/mL时，提示卵巢储备的下降。

　　(五）抗苗勒管激素(AMH)

　　【标本要求】月经周期的任何一天新鲜血清3ml，不抗凝。

　　【参考范围】酶联免疫吸附测定或电化学发光免疫分析法：20~45pmol/L。

　　【临床意义】AMH为转化因子β超家族成员，由募集的窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞产生，反映了可被募集生长的卵泡池的储备。AMH在月经周期中保持恒定状态，但随着卵泡池中被募集的窦前卵泡和小窦卵泡的减少而下降。血清AMH水平在18~29岁维持在一个相对静止的水平(20~25pmol/L),30岁以后开始快速下降，在37岁血清浓度大致在10pmol/L，近绝经期几乎为0，而与之相比，FSH浓度在29~37岁之间没有明显变化，因此AMH较FSH能更好地评估卵巢储备。AMH＜15.7pmol/L预示卵巢储备下降，对卵巢反应性预测的敏感性和特异性与AFC相当，优于基础FSH、基础E2和抑制素B。

　　（六）晚卵泡期孕酮（P）

　　【标本要求】月经周期第10天新鲜血清3ml，不抗凝。

　　【参考范围】电化学发光免疫分析法：≤0.9ng/ml。

　　【临床意义】周期第10天P≥1.1ng/ml与P正常的同龄妇女比较，月经周期短，周期第10天LH较高，诱导排卵所需的Gn更多，E2峰较低、成熟卵泡数较少。月经周期第10天孕酮值对卵巢储备的筛选意义目前意见尚不一致，有人认为P值过早上升，并不影响卵母细胞的质量，而是影响了子宫内膜的容受性，从而导致胚胎种植率下降，影响妊娠。P值过早上升可发生在卵巢高反应者，由于E2分泌增加，P/E2比值与卵巢正常反应者相当，并不影响妊娠率。