如何减少胆囊癌的复发和转移概率？（一）

　 胆囊癌在胆囊恶性肿瘤中占据首位，它威胁人体健康，危害巨大。然而，面对胆囊癌，患者一方面在积极接受治疗，另一方面却在担心治疗后的复发或是转移。那如何减少胆囊癌的复发和转移概率呢？天津市肿瘤医院肝胆肿瘤科主任医师宋天强介绍，选对手术方式是关键。


　　胆囊癌手术切除方式有三种

　　问：哪些胆囊癌患者可以手术治疗，确诊之后可以立即做手术吗？

　　宋天强医生：一个肿瘤患者是否能够手术，主要取决于局部因素和全身因素两方面。对于胆囊癌患者来说，局部因素主要看肿瘤对周围的重要脏器是否有严重侵犯，如果没有，就可以手术；具备局部因素的同时还要考虑全身因素，包括患者的体质状况、心肺功能、肝肾功能。只有同时具备这两个因素，患者才可以接受外科手术。

　　问：常用的外科手术方式有哪几种？

　　宋天强医生：胆囊癌常用的手术方式主要有三种：单纯的胆囊切除术、胆囊癌根治切除术、胆囊癌扩大根治术。对于非常早期的胆囊癌患者，只需要单纯的切除胆囊；而对于中期的胆囊癌患者，需要做胆囊癌根治术，标准的胆囊癌根治术主要是将胆囊、和与胆囊临近的肝脏部分切除，一般切除肝脏的IVB段加V段，同时清扫肝门区的淋巴结；对于已经侵犯到周围临近器官的中晚期胆囊癌，比如侵犯到结肠、十二指肠以及其它器官，可能需要做联合器官切除的扩大根治术，就是在胆囊癌根治术的基础上，还要切除临近的器官，切除的器官和范围要根据病情而定。

　　问：这三种手术方式都需要全麻吗？

　　宋天强医生：这三种手术方案都需要全麻，如果单纯做胆囊切除，可能有一些医院不是全麻+气管插管，而是做硬膜外麻醉或其它的麻醉，但在我们医院基本都是全麻。

　　肿瘤分期决定手术方式

　　问：如何确定手术是否要切除肝脏？

　　宋天强医生：根据胆囊癌的分期来决定是否要切除肝脏。胆囊壁从里到外由粘膜层、肌层和外膜三层组成。T1a表示肿瘤只侵犯了粘膜和粘膜固有层而没有侵犯到肌层，这种情况下只需要切除胆囊。但如果是T1b期，即侵犯到胆囊的肌层，原则上还需要切除部分肝脏组织，并清扫肝门淋巴和胆囊。因为侵犯到肌层的胆囊癌有可能出现淋巴转移包括肝内转移，只有切除的范围比较广才能实现完全切除，如果手术切除的范围不够大，可能会有肿瘤细胞残余。所以胆囊癌的切除范围要根据肿瘤侵犯胆囊以及临近器官的程度和范围来决定。

　　但是，目前很多患者因胆囊炎或胆结石而进行手术，直到切除胆囊后才发现是胆囊癌，这种情况称为意外胆囊癌。此时，诊断胆囊癌的分期非常重要，如果是T1a期，切除胆囊就够了；如果是T1b期甚至T2期，那么必须补做一次胆囊癌根治手术。而目前最大的手术误区是，不仅病人不知道什么情况需要做根治术，很多做胆囊切除的医生同样不知道什么分期的胆囊癌该做什么样的手术。有的肿瘤已经侵犯胆囊壁全层但未穿透包裹胆囊的浆膜，也就是已经到了T2期了，还只是单纯切除胆囊，而且告诉患者肿瘤切除干净了，没事了，而实际上这样就极可能出现大量的肿瘤细胞残余，造成胆囊切除术后肿瘤很快的复发。

　　问：如何判断清扫淋巴结和切除肝脏的范围？

　　宋天强医生：一般来说，我们医院的操作流程是术前通过影像学进行大致判断。对于特别早期的胆囊癌，癌肿局限于胆囊里面，这种情况有可能在术前很难精确判断侵犯的深度，那么就要术中做快速冰冻病理检查，查明胆囊肿瘤侵犯的深度，用来确定是否还需要切除肝脏和清扫淋巴结。

　　如果不能确定是胆囊癌，也需要术中切下胆囊进行快速冰冻病理检查，病理报告主要确定两个问题：第一，到底是不是癌变；第二，如果是癌变，侵犯的深度是多少。如果仅仅侵犯粘膜层和粘膜固有层，即T1a期，只需要切除胆囊；如果是T1b期，那么单纯胆囊切除之外，还需要切除邻近肝脏组织，并清扫肝门区淋巴结，这是胆囊癌根治术的标准手术过程。但有很多医院不具备术中快速冰冻病理的条件，有可能先把胆囊切除，手术后送去做病理检查，结果出来才发现侵犯深度比较深了。因此，单纯切胆囊不够，往往需要再做一个根治性手术，这样会给患者带来二次手术的痛苦。

　　晚期胆囊癌患者如何治疗？

　　问：胆囊癌的手术有微创方法吗，比如腹腔镜？

　　宋天强医生：对于胆囊结石和胆囊息肉，腹腔镜微创治疗早已经取代传统的开腹手术；但是对于胆囊癌，或者术前就高度怀疑是胆囊癌的患者，不建议做腹腔镜手术。因为如果选择腹腔镜手术，可能在建立人工气腹或手术通道的过程中，造成肿瘤细胞脱落，出现腹腔种植转移。所以，只要怀疑是胆囊癌就不要采用腹腔镜治疗方案，一定采用开腹的手术。

　　问：对于晚期胆囊癌不能够手术的患者，如何治疗？

　　宋天强医生：实际上如果是IV期的胆囊癌患者，五年生存率非常低，绝大部分患者可能都死于发现后一年之内。这些患者的肿瘤越长越大，会堵塞胆管造成梗阻性黄疸，有可能进一步造成胆道感染、肝功能衰竭，这样的患者可以做经皮穿刺的外引流（PGCD），也就是根据影响检查资料（CT等）确定穿刺部位，将一根带有侧孔的引流管放置在胆管内，胆汁通过引流管引流出来，缓解黄疸的症状；或者做经内镜鼻胆管引流术（ENBD），也就是将一个导管或支架放在胆管中，疏通胆道，使瘀积的胆汁排到体外或肠道里，从而减轻黄疸症状，延长生命。

　　对于那些胆囊癌可能侵犯到胃或者十二指肠的患者，出现了消化道梗阻，还可以在肠道内放支架或者做手术将肠道改道，以解决吃饭问题。

　　对于个别体质比较好的、能耐受化疗的患者，可以采取全身化疗让肿瘤尽可能生长得慢一些，其中，少部分患者可能通过化疗使肿瘤缩小甚至分期降低，获得手术的机会。

　　所以对于晚期胆囊癌患者来说，由于已经没法进行手术了，因此，一定要根据肿瘤情况以及患者的全身情况，采用其他的治疗方案。但是，无论哪种方案，与手术切除相比效果要差很多。

　　切除胆囊和部分肝脏 对生活质量影响吗？

　　问：如果把胆囊和部分肝脏切除，对患者的生活有什么影响？

　　宋天强医生：其实胆囊只是储存胆汁的器官，肝脏产生胆汁之后储存在胆囊里，吃饭时胆囊就会收缩，把胆汁排到消化道帮助食物的消化吸收。若没有胆囊，吃饭时肝脏仍然会分泌胆汁，只不过不能预先存储胆汁，导致患者如果一次吃了（油腻的）东西太多，肝脏来不及分泌这么多胆汁，可能会对消化吸收有一定的影响。

　　而肝脏是人体内代偿性最强的器官，如果一个正常人切掉70%甚至80%的肝脏，剩下20%的肝脏组织也能维持身体代谢。所以，对于胆囊癌患者来说，胆囊癌根治切掉的IVB段加V段的肝脏只占不到1/4的肝脏，对患者的正常生活没有任何影响。

　　问：患者术后恢复正常生活一般需要多久？

　　宋天强医生：如果患者的肿瘤分期不是很晚，能够顺利做手术，一般术后一个月就可以像正常人一样生活和工作。当然，有的患者可能觉得刀口不适；或者腹腔里总有撕撕拉拉的隐痛，这可能是腹腔粘连造成的，并不会影响基本的生活质量。

　　对于极个别的胆囊癌患者，比如做了胆囊癌扩大根治术，切除胆囊的同时，还切除了其他脏器，比如部分肝脏组织、胰头和十二指肠等，这是创伤非常大的手术，恢复可能会慢一些，生活质量也会受到影响。但对于标准的胆囊癌根治术，一般术后一个月，最多三个月，就可以和健康人一样生活。

　　问：术后早期出现一些发热、腹泻等症状，需要治疗吗？

　　宋天强医生：我认为不需要治疗。对患者来说，只切除1/4肝脏组织的影响几乎可以忽略不计。对于已经得胆囊癌的患者，其实胆囊功能已经很差了，切除胆囊对患者的影响也可以忽略不计。所以，术后出现一些症状，也许不一定是真正身体的原因，更多的是心理作用，一般不需要做特殊的治疗。通过饮食调节就可以达到缓解，少吃特别油腻的食物，尽量要吃容易消化的。另外，饮食一定要健康、规律。