神经垂体疾病(中枢性尿崩症）

　　尿崩症是由于下丘脑抗利尿激素（ADH)又称精氨酸加压素（AVP)合成分泌不足或肾脏对AVP的反应缺陷（抵抗）而引起的一组临床综合征，主要表现为烦渴、多饮、多尿、低渗透尿。病变在下丘脑-神经垂体者称中枢（垂体）性尿崩症；病变在肾脏，即AVP产生和分泌正常，但肾脏对AVP产生反应的各个环节，称肾性尿崩症，多见于儿童。

　　中枢性尿崩症的原因包括颅脑外伤、手术、下丘脑、垂体或鞍旁的肿瘤或转移癌、感染性和浸润性疾病、脑血管瘤、自身免疫性疾病等，它们或者影响下丘脑AVP的合成和分泌、或者侵犯垂体柄而影响了AVP的输送和在神经垂体的储存和释放。部分患者病因不明，病理常发现下丘脑视上核与视旁核内神经元数目减少，Nissil颗粒耗尽，神经垂体缩小。

　　【辅助检査和动态试验】

　　1.尿量和尿比重

　　尿量超过2500ml/d，可多达4~20L/d,比重常在1.005以下，部分性尿崩症患者禁饮后的尿比重可上升，达1.016。

　　2.血和尿渗透压

　　血渗透压正常或稍高（正常290~310m0sm/L），尿渗透压＜300m0sm/L(正常为600~800mOsm/L)，严重者<60~70m0sm/L。

　　3.简易高渗盐水试验

　　嘱患者淸晨排空膀胱，然后于15分钟内饮入1%氯化钠溶液1000ml，记录2小时尿量。尿崩症者>650ml/2h,且尿比重<1.012，可作为本症的筛查。

　　4.高渗盐水试验

　　方法:①试验开始时查血和尿渗透压，测定每小时尿量，并计算自由水清除率[C=V(1-U/P)，C为自由水清除率，V为每小时尿量，U为尿渗透压，P为血渗透压]；②静脉滴注高渗盐水(2.5%~3.0%氯化钠，后查血和尿渗透压，测定每小时尿量，并计算自由水清除率；③静注垂体后叶素|0.lU/kg。

　　注意事项：高渗盐水扩张血容量，增加颅内压及心脏负担，可拮抗渗透压升高所引起的AVP释放作用。此外，其盐利尿作用和试验前过分水化也影响结果。

　　意义:正常人滴注高渗盐水后出现抗利尿作用，自由水清除率明显下择<25~100mL/h)；精神性多饮患者在注射高渗盐水后尿量减少,尿比重增加，尿渗透压升高，中枢性尿崩症患者表现为滴注高渗盐水后尿量不减少，如注射垂体后叶素后尿量减少、比重增加，而肾性尿崩症者即便注射垂体后叶素，尿量也不增加。

　　5.禁水-加压素试验

　　方法:①禁水前三天测定3天24小时尿量，根据24小时尿量决定开始禁水时间,如24小时尿量在7~8L以下，则从前一晚10时开始，如>8L，则从试验日早上开始。②试验开始时测定体重、血压、尿比重、尿渗透压及血浆渗透压，禁水后每1~2小时测定体重、血压，留尿测尿量、尿比重及尿渗进压，至尿渗透压不再上升[两次尿渗透压差<30m0sm/(kg•H2O],或患者体重减轻3%~5%、或患者出现明显血压下降、精神症状时，或禁水已达18小时，再次重复以上项目，并测定血浆渗透压，然后皮下注射垂体后叶素水剂5U或去氨加压素1ug，1小时后测定体重、血压、尿比重、尿渗透压及血浆渗透压。

　　意义：①正常人及精神性多饮患者禁水后体重、血压、尿浆渗透压无明显改变，尿量逐渐减少，尿比重升高，多超过1.020，尿渗透压升高，大于血浆渗透压，多超过750mOsm/；注射ADH后，尿渗透压高<9%。但长时间精神多饮患者禁水后出现与中枢性尿崩症类似表现，故对这部分患者先适当限制饮水3~5天后才进行禁水试验。②完全性中枢性尿崩症患者禁水后血浆渗透压升高，多超过300m0sm/,尿量无明显减少，尿比重多不超过1.010，尿渗透压无明显升高，小于血浆渗进压；注射ADH后尿置明显减少,尿比重升高，,尿渗透压升高50%以上。③部分性中枢性尿崩症患者禁水后尿比重轻度上升，可达1.015，尿渗透压可超过血浆渗透压，但常<600m0sm/(kg.H2.0)，仍低于正常人；注射ADH后,尿渗透压升高10%~50%。④肾性尿崩症患者禁水后结果与中枢性尿崩症相似，但注射ADH后，尿量仍无减少,尿比重及尿渗透压无明显升高。

　　注意事项：禁水过程密切观察患者,以防意外;嘱患者在试验过程不能饮水；试验过程可进食（干捞面）；有严重高血压和冠心病者，或未能排除嗜铬细胞瘤者禁用垂体后叶素；注射加压素或DDAVP后需要嘱咐患者适当限水，监测血压和神志变化，复査电解质情况，避免低血钠诱发脑水肿情况。

　　6.血浆AVP测定

　　正常血浆AVP(随意饮水）为1~5mU/L,中枢性尿崩症患者AVP水平低于正常，在禁水试验或高渗盐水试验中动态观察血浆AVP水平更有意义。因为:①无论在基础状态还是在禁水或注射高渗盐水所致的离渗状态下，中枢性尿崩症的血浆AVP均不能升高。②肾性尿崩症的基础AVP可测出或偏高，高渗状态下血浆AVP明显升高而尿液不能浓缩。③精神性多饮患者的基础血浆AVP减低或正常，高渗时尿渗透压与血浆AVP成比例升高。因此，测血浆AVP水平能准确地对低渗多尿综合征进行鉴别，还可区分完全性还是部分性中枢性尿崩症,大大提高诊断和可靠性。

　　7.尿/血渗透压比值测定

　　方法：自由饮水后或者短时间禁水后，同时测定尿渗透压和血渗透压,计算比值。正常人基础比值为1.04～3.5，禁水8小时后比值为1.79~4.15，尿崩症患者基础值和禁水8小时后值均<1.0，给予加压素后＞1.5.

　　意义:对诊断中枢性尿崩症较有意义，但严重脱水或部分性尿期症患者比值可正常。不过,重复测定基础值有助于脑外伤或脑手术后不宜做禁水加压素试验者的鉴别诊断。

　　8.影像学检査

　　X线检查有时可发现蝶鞍扩大、鞍上占位性病变、钙化区或颅压增高。由于鞍区骨性结构复杂，普通X线检查多不能为尿崩症的诊断提供有价值的信息，后颅窝和枕骨斜坡型结构又限制了CT对鞍区尤其是细微病变的显示，离分辨率MRI可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变：①垂体容枳小；②垂体柄增粗；③垂体柄中断；④垂体饱满上缘轻凸；⑤神经垂体高信号消失。其中神经垂体高信号消失与神经垂体功能低下和AVP分泌颗粒减少有关,是中枢性尿崩症的MRI特征性表现。继发性中枢性尿崩症MRI表现有垂体柄增粗，推测系肿瘤或全身性疾病浸润所致。

　　9.其他检查

　　患者血浆电解质一般正常，禁水患者(或者神志不清患者)可出现低血钾、髙血钠、低血钠、低血氯或高尿钙，二氧化碳结合力可低于正常。肾功能检查发现尿素氮、肌酐、酚红试验正常，但浓缩稀释功能异常。有时发现血甲状腺激素、皮质醇或性激素下降。

　　基因突变检测可用于遗传性肾性尿崩症孕母妊娠后期的产诊断。眼底检查可发现视野缺损、偏盲、视乳头水肿或眼底动脉硬化等表现。

　　中枢性尿崩症的诊断要点为:①尿量多，可达8~10L/d或更多。②低渗尿，尿渗透压低于血浆渗透压，一般低于200m0sm/(kg•H20)；尿比重低，多在1.005以下。③饮水不足时，常有高钠血症，伴高尿酸血症，提示AVP缺乏，尿酸清除减少致血尿酸升高。④应用兴奋AVP释放的刺激不能使尿量减少，不能使尿比重和尿渗透压显著增高。

　　⑤应用AVP治疗有明显效果，尿量减少，尿比重及尿渗透压升高。临床上可以对多尿、烦渴、多饮的患者先检查其24小时尿量、尿常规及尿比重，排除了诸如糖尿病等原因因引起的多尿，有条件者可行血、尿渗透压测定。如确定为低渗性多尿后，可进一步行禁水加压试验和血浆AVP测定，明确多尿的类型是精神性烦渴、中枢性尿崩症还是肾性尿崩症。如明确为中枢性尿崩症，下一步可行垂体MRI，明确病因。另外，详细询问既往病史、特别是颅脑外伤、肾病史、服药史对诊断有着重要意义。